跟诊临证之体会课堂学习难复制

　　学习中医，必学经典，课堂学习，必须跟诊，虽然学习者皆知，但能做到者缺少，种种借口便是学习或跟诊之欺墙，自欺欺人者不乏其人。
　　以下病案就是我在跟诊师父杨兆林所见所闻，亲身经历，便是最好的学习。
　　一失眠患者、刘某、女，30岁，失眠一年余，在多处治疗不见好转，非常痛苦，但毫无办法。一天陪同朋友前来我师杨兆林处看病，随口问起自己有疑难杂症是否能治？师父问是何病？患者说，我患者失眠一年多，中西医用遍，久治不癒，不知老师是否可知？师父四诊后知以下症状：失眠，乏力，怕冷，无汗，口无味，饮食正常，喜热饮，月经后期，血块色黑，手脚冷，大便一天2-3次，舌淡苔白润，脉沉无力。
　　又经询问患者以前治疗情况，曾按疏肝解郁，养心安神等多种办法治疗，所用处方有：柴胡加龙骨牡蛎汤，酸枣仁汤，天王补心丹，黄连阿胶汤等，都不见有任何疗效。
　　以下是师徒交流：
　　老师询问跟诊学生，问此患者为何病机，如何处方？
　　跟诊学生回答：我们想到的处方，人家都用过了，现在不知道该如何处方了？
　　老师说：你是如何辨证的？此失眠病机是什么？首辨寒热，此患者是寒还是热？
　　大家异口同声说是＂寒＂
　　老师问：那上面处方有治疗＂寒＂的吗？
　　学生回答：没有
　　问：既然判断出寒证，为何还要考虑以上处方？
　　答：习惯了，一说失眠，不由自主就会考虑这些处方。
　　老师说：在师承课上，对失眠已经全面讲过，只要是病，就要分寒热虚实，而不是想当然的处方，一定要依据四诊，详细辨证，确定病机，选好处方，斟酌加减。
　　此患者，主证是失眠，但伴随症状是少阴证（怕冷，四肢厥逆，脉沉。）因寒所致，茯苓四逆汤和麻黄附子甘草汤加减即可，万不可再重复前人老路，否则还是无效！
　　茯苓15g，炮附子10g，干姜10g，党参10g，龙眼肉20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，麻黄5g，炙甘草10g
　　十付水煎服，麻黄先煎去上沫，再下诸药。患者服后失眠明显好转，比以前能多睡三个小时了，十分高兴，但因患者要外出工作，又按原方带20付中药巩固。后又介绍其他患者来治疗失眠，方知她所带药物服后失眠已经痊愈。
　　后老师说，治疗不但要治疗眼前，更要兼顾以后，防止避免反复发作。因患者患病较久，病因祛除也需要时间，疗程管理便显得很重要。
　　此案可知，跟诊的重要性，也验证＂观其脉证，知犯何逆，随证治之＂的治疗原则是多么重要，我们不但要学习课堂理论知识，跟要及时跟诊，理论与实践相结合。不要拘泥于常规思考，要纯中医思维，抛弃固定思维模式，方可以熟练临证，才不失偏颇。
　　作者简介
　　张艳利，王平全，均为杨兆林先生师承弟子，系统学习经方，进步很快。