名医刘伯龄从辨证到选方用药中医手把手教

　　图*长春中医药大学终身教授刘伯龄教授
　　世界卫生组织相关数据显示，我国骨关节炎患者超过人口总数的10%，且发病率随年龄增加而增高。
　　骨关节炎隶属于痹证，通常称为骨痹。中医治疗骨痹讲究辨证审因，治疗上更具有针对性。
　　今天，小师妹整理了全国名老中医、长春中医药大学终身教授刘柏龄教授对骨关节炎辨证用药的独特经验，供临床优秀中医师参考学习。
　　刘伯龄教授认为：
　　骨关节炎为机体的退行性改变，当其发病时，属于病理状态，而不发病时则处于生理状态。
　　其表现之一骨刺属于机体对抗长期的反复震荡、冲击或磨损的正常保护性反应。
　　但如果这种保护性反应等刺激周围相关组织，则产生相应的临床症状，成为病理因素，导致疼痛等，形成退行性骨关节炎。即痹证的一种特殊类型。
　　痹者闭也，痹证是指人体由于营卫失调，腠理空疏，正气虚弱，风寒湿热之邪侵入经络，凝滞关节，
　　引起气血运行不畅，从而使肌肉、筋骨、关节发生麻木、重着、酸楚、疼痛、肿胀、屈伸不利，甚至关节僵直变形的一种病症。
　　中医学一贯强调辨证、审因、论治的原则，离开这个原则，就脱离了中医学＂整体观念＂、＂辨证施治＂的特点。
　　一、辨证抓主要矛盾
　　《素问·痹论篇》云：＂风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。＂
　　肌热如火者为热痹。
　　风寒湿热之邪，侵入机体损害筋骨、肌肉、关节、闭阻经络气血，则有不同的症状。
　　如：
　　风邪伤之，则上下窜痛，游走不定；
　　寒邪伤之，则拘急剧痛，固定不移；
　　湿邪伤之，则沉重酸痛，肢体沉困；
　　热邪伤之，则火热灼痛，随痛随肿。
　　在临床上虽有明确区分，但往往单一出现者少，而淫邪杂合为病者多，只不过因症状不同，各有侧重而已。
　　在治疗上，偏于风者散其风，有寒者散其寒，有湿者利其湿，有热者清其热。
　　但若病邪久久不去，缠绵不愈，而致机体虚寒者，则应扶正祛邪。
　　总之不外＂虚则补之，实则泻之＂的治疗原则。
　　此外，经络气血的运行有赖于脏腑功能，若经络气血久痹不愈，势必损及脏腑，又可出现脏腑不同的症候，这在治疗上就需要驱邪不忘兼顾脏腑，泻实必须扶住正气。
　　以行痹为主证：表现为窜周身关节，痛无定处，日轻夜重。舌苔薄白，脉浮或浮弦。
　　检查类风湿等各项指标均阴性，X光片显示关节有退行性改变，大多属骨关节炎早期。
　　以痛痹为主证：表现为关节处疼痛，痛而不移，得热助阳，寒邪疏散，疼痛缓解者属寒痹。
　　可按寒痹治疗，寒痹乃寒邪偏盛，寒为阴邪，易伤阳气，阳气虚损，气血无以温煦鼓动，但涩不畅，客于肌表滞于经络。多属于骨关节炎早中期。
　　以着痹为主证者：关节疼痛沉着不移，肌肤麻木或漫肿，舌胖大，脉沉缓为着痹。
　　着痹为湿邪偏盛，湿邪黏腻，重浊沉滞，阻留于肌肉关节之间，故关节疼痛沉着不移；
　　抑或湿邪阻络，阳气不宣，则肌肤麻木或漫肿；
　　湿邪伤脾，脾湿不运，湿气停留于内，故舌胖大，脉沉缓。
　　多见于骨关节炎伴肿胀者，俗称湿性骨关节炎。
　　以热痹为主证者：痛处灼热，拒按，心烦口渴，舌苔黄燥或胸脘满闷，大便溏臭，舌苔黄腻，脉见滑数者为热痹。
　　可按热痹用药。热痹系热邪偏盛，往往兼有湿邪，热与湿合，熏灼肌肉关节，而致气血郁滞不散，故为肿为痛，痛处灼热，拒按；
　　亦有出现红斑、皮下结节；热邪伤津故心烦口渴，舌苔黄燥；
　　湿热内郁，则胸脘满闷，大便溏臭，舌苔黄腻，脉见滑数。临床所见较寒湿之证少。治疗需谨慎。
　　以瘀血痹为主证者：痛如针刺、刀割，且痛处固定不移，拒按，甚或出现皮下瘀斑、结节，关节屈伸不利；
　　舌质暗或有瘀斑，脉细涩或弦细，属于瘀血痹。
　　瘀血痹，多因外伤或痹久不愈，气血凝滞，流注关节，筋脉肌肉肿胀所致。临床多见。多属骨关节炎中晚期。
　　骨关节炎后期，关节肿大、疼痛、僵硬、屈伸不利、筋骨萎缩、肢体消瘦、骨骼变形，严重者可见脊以代头，尻以代踵，肢体废用等表现。
　　中药治疗可归于尪痹。但与现代类风湿性关节炎无论从病因、病理还是现代西药治疗上都有明显区别。
　　此时肝肾虚衰，气血不足是其根本，而瘀积化热，或寒湿内停则是其标。
　　二、方药针对性强
　　行痹为主者：方用防风汤加减治之（防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、甘草）。
　　偏寒者加桂枝，偏热者加黄柏；
　　有汗者重用茯苓，无汗者重用防风、麻黄；
　　上肢痛甚加川芎、桂枝、姜黄；
　　下肢痛甚加独活、牛膝、木瓜；
　　腰背痛加续断、杜仲、桑寄生；
　　胸胁痛加柴胡、郁金、青陈皮。
　　寒痹为主者：故方取乌头汤加减（川乌、麻黄、白芍、甘草、黄芪）。
　　偏于瘀血者加五灵脂、苏木、地龙、没药；
　　上肢痛甚加羌活、桂枝、川芎、威灵仙；
　　下肢痛甚加独活、牛膝、木瓜；
　　腰背痛甚加续断、杜仲、狗脊；
　　表寒重加苏叶、荆芥；
　　兼湿者加苍白术、茯苓、薏苡仁、生姜等。
　　着痹为主者：治宜祛风、除湿、散寒。
　　方用薏苡仁汤加减（薏苡仁、川乌、苍术、独活、麻黄、桂枝、羌活、当归、川芎、防风、甘草、生姜）。
　　痰多加胆南星、橘红；
　　有热加黄柏、石膏；
　　下肢痛甚加牛膝。
　　热痹为主者：在治疗上，偏风热者，宜祛风清热，通络止痛。
　　用白虎桂枝汤加减（石膏、知母、桂枝、粳米）。
　　肿热灼痛甚着加黄柏、苍术、忍冬藤、桑寄生、西莶草；
　　偏湿热者，宜清热化湿宣痹，方用二妙散（黄柏、苍术）加薏苡仁、茯苓、泽泻、防己、通草、萆薢；
　　有结节性红斑者加丹皮、香附、莪术、乳没等。
　　瘀血痹为主者：对本病之治，宜活血化瘀，通经宣痹。
　　方用身痛逐瘀汤（桃仁、红花、当归、川芎、五灵脂、香附、地龙、秦艽、羌活、没药、牛膝、甘草）。
　　有热加黄柏、赤芍，夹湿加苍术，防己、薏苡仁。
　　按尪痹治疗者当补益肝肾，强筋壮骨，通经活络为宜。
　　方用自拟尪痹汤（熟地黄、鸡血藤、骨碎补、川续断、仙灵脾、豨莶草、桑寄生、鹿衔草、肉苁蓉、山茱萸）。
　　有热加忍冬藤、黄柏、知母、熟地易生地；
　　兼寒加麻黄、桂枝、制附片；
　　肿痛不消，加薏苡仁、汉防己、泽泻、炙乳没、醋制延胡索等。
　　另外刘老认为某些要药，可根据临床不同病症必用，举例如下：
　　遇寒痛甚，局部不温，舌淡不红者寒也，麻黄、桂枝为必用之品，配川乌其力尤甚；
　　关节红肿痛而拒按，口渴烦热，小便黄赤，舌红苔黄，脉象滑数者热也，清热解毒，凉血通脉的金银花、黄柏、黄连、赤芍等必不可少；
　　凡全身疼痛难以忍受，不能转侧，肢体重着，甚或顽麻，小便深黄，舌苔黄腻，脉濡者湿也，薏苡仁、萆薢、蚕沙为必用之品；
　　凡肢节疼痛，游走不定者风也，宜选用鸡血藤、海风藤、络石藤等驱风之药；
　　凡久病或老年患者，症见腰膝酸软、冷痛，遇气候寒冷则剧增，舌苔白，脉沉细无力，为肝肾不足，精血内枯，骨乏濡养，非血肉有情之品难以收功，每用鹿角片、仙灵脾、熟地黄、肉苁蓉、杜仲等最有功效；
　　凡痹久病深或老年人，治宜扶正气、调营卫，从本缓图，不可过用疏散风燥类药，强求速效，实际欲速则不达。
　　黄芪和五加皮益气强筋，固表除痹，标本兼顾，为必选之品。
　　三、注重现代药理
　　刘柏龄教授许多治疗骨关节炎的经验方剂、药物，除经过多年临床实践证明有效外，还经过严格动物药理实验，用现代科学的手段证明其对骨关节炎的治疗作用。
　　如壮骨伸筋胶囊经动物实验证明有明显的镇痛消炎、抑制肿胀、活血化瘀的作用。
　　骨质增生丸动物实验证明该复方及单味药熟地和肉苁蓉具有抑制炎性肉芽的增生和渗出作用，有一定的镇痛效应，有抑制增生的作用，可能与刺激垂体-肾上腺皮质系统释放肾上腺皮质激素有关。
　　刘老对熟地黄、肉苁蓉、淫羊藿、骨碎补等治疗骨关节炎常用中药的水醇法提取液以不同的给药途径（口服及腹腔注射），进行了动物（大鼠）实验。
　　结果表明：
　　①复方及单味药中的熟地黄和肉苁蓉具有抑制炎性肉芽囊的增生和渗出作用；
　　②有一定的镇痛效应；
　　③其抑制增生的作用，可能是由于刺激垂体-肾上腺皮质系统释放肾上腺糖皮质激素的结果。
　　总之，刘柏龄教授治骨关节炎必辨其因，察其邪之所偏盛，分别主次，突破重点，以求奇效。
　　刘柏龄教授认为其所不效者，多由审因不详，辨证不确，药散而杂，不能切中肯綮。
　　另外刘柏龄教授认为治疗骨关节炎的目的主要是消除症状，改善功能和防止加重及复发，并消除人们对骨质增生的种种误解，正确理解骨刺与关节痛的关系，树立战胜疾病的信心。
　　因此在治疗用药中标本兼治，但不强求＂去根＂。强调以科学的态度及方法治疗，从而能够达到所期望的目的。