名家医话脾胃科单兆伟小柴胡汤在脾胃

　　今天
　　小柴胡汤
　　出处：《伤寒论》
　　组成：柴胡、人参、黄芩、半夏、甘草、生姜、大枣。
　　功能：为治伤寒之邪传入少阳之主方。
　　运用心得：本方除具清热解表之效外，还有和里（和胃）、补虚、疏散胸胁郁结的作用。故前人誉为＂少阳枢机之剂，和解表里之总方。然明清风行＂柴胡劫阴＂之说，致不少医者畏柴胡如虎，不敢大胆使用，张景岳、张石顽、缪希雍等倡行柴胡＂升阳劫阴＂，张凤逵《治暑全书》认为＂柴胡劫肝阴＂，叶天士也有＂柴胡动肝阴＂之说。而《神农本草经》载柴胡＂主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新＂，说明柴胡功效众多，使用广泛，若困于＂柴胡劫阴＂一说，岂非一叶障目，笔者体会，小柴胡汤之用柴胡，一般无明显升阳（亢盛之阳）作用，因柴胡性苦寒，重于清热和解，轻于升阳发散，且不与升麻、黄芪等同用，又与黄芩相配，不致有升阳劫阴之弊，若与龙胆草、车前、泽泻等配伍，非但无升提之功，反有通利小便之效。临床运用柴胡也未见劫阴表现，经适当配伍和炮制尚可用于阴虚见证，如《医方口诀集》提出＂劳瘵骨蒸者，多以本方（小柴胡汤）加秦艽、鳖甲等药主治之＂，《餐英馆治疗杂话》说这种治法极妙，＂余每每经验之＂，《药品化义》也云：＂若真脏亏损，易于外感，复受邪热，或阴虚劳怯致身发热者，以此（柴胡）佐滋阴降火汤除热甚效＂，所谓有故无损。炮制方面，笔者指出用鳖血或醋炒柴胡不仅可避其升散燥性，又能助其入肝养阴柔肝。然柴胡毕竟疏泄外散，透邪达表，是故真阴亏损、相火亢盛、血虚肝阳上亢者仍应慎用。
　　关于小柴胡汤的适应证，《伤寒论》论之颇详，然纵观所述，本方证关键在于：伤寒正渐衰而病渐进，邪陷少阳，少阳之脉历三焦而布胸胁，且肝胆相合，脏腑相连，胆病及肝，木失条达疏泄之职，胃气因之失于和降，所谓＂邪在胆，逆在胃＂也。由此可见，柴胡证病在胆与三焦，波及阴阳、表里、上下、内外。正邪相争，互有进退，是故小柴胡汤证具有发作有时、病情多变的临床特点，如《伤寒论》第g6条云：＂伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之＂，由本条论述可见，小柴胡汤证＂或然证＂很多，说明本方证之复杂多变性及治疗效用的广泛性，且原书第101条又云：＂伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具＂，这正是针对少阳病＂或然证＂繁多、变化多端的证候特点提出的，故临证时必须四诊合参，认真辨析，灵活运用，不可拘于＂但见一证便是＂之说。
　　小柴胡汤证虽表现多端，但基本病机是大致相同的。刘渡舟教授曾指出：＂小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙，故无麻、桂而能发汗，无硝、黄而能通便，无茯苓、术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。唯小柴胡之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包。＂此论之精辟，道出了小柴胡汤证治之真谛。因而，笔者十分强调，临床上使用小柴胡汤切不可泥于＂和解少阳＂一功，关键在于＂谨守病机＂，凡符合小柴胡汤证基本病机者均可使用，关于小柴胡汤证的基本病机，血弱气尽，邪正相搏是其一；枢机不利，气机郁结是其二。两者在外感、杂病中均有反映，由此可致脾胃失和，三焦失畅，乃至出现血分、水分、神志、情志等症状。
　　1、虚人外感
　　验案：赵某，女，4岁，南京市人，1gg1年4月1日诊。诉感冒已3日，时作寒战，不思饮食，曾服＂感冒通＂等治疗，病未好转，仍不欲饮食，又以为伤食所致，服保和丸未效，至第7日，来院求治。症见头痛，胸胁苦满，自感寒热往来，口苦无味，不思饮食，苔薄，脉弦微浮。病非风寒在表，亦非食滞中脘，乃少阳伤风半表半里证。治宜和解。小柴胡汤主之。药用柴胡10g、黄芩10g，姜半夏10g，生姜6g、党参10g、大枣6枚。4剂，每日1剂。药后病除。
　　按：伤寒一日，太阳受之，二日阳明受之，三日，少阳受之，若其人体虚亦可径传少阳，不经阳明再传，所谓血弱气尽，腠理开，邪气因入是也。在外感病中，今人体质较弱，少阳柴胡证尤为多见，然自温病学说盛行于世后，医者多谓温热病多，伤寒病少，温病不胜柴胡之升散，用之最劫肝阴，是为温病禁药，于是，小柴胡汤，医家多相习而不敢用之，其实柴胡性寒味苦，远不如麻黄、桂枝、羌活、独活之辛燥刚烈，其解热疏肝功效甚著。因此，外感病只要对证均可辨证施用。若不加辨证，岂但为温病禁药，即伤寒亦不可乱用。
　　2、少阳郁火咳嗽
　　验案：刘某，女，20岁，大学生，1993年5月诊。半月前不慎感寒，鼻塞流涕，恶寒发热，咳嗽，痰清稀，服感冒药寒热止，而咳嗽已延旬日，服诸多中药止咳剂未效。刻诊头痛，咳时牵引胸胁作痛，痰涎多，口苦无味，不思饮食，苔薄白，细弦。病系少阳郁火咳嗽，须和解少阳，转邪外出，咳即可愈。见咳治咳，非治本也，故病不愈。拟小柴胡汤化裁治之：处方用柴胡10g、法半夏10g、炒黄芩10g、全瓜蒌15g、杏仁10g，茯苓15g，橘红6g、川贝末6g（冲服）。5剂，水煎服，每日1剂，药后咳止病愈。
　　按：本案为少阳郁火咳嗽，故以小柴胡汤化裁治之而愈。咳嗽病因复杂，笔者临证多年，止咳化痰，乃治咳常法，而少阳郁火致咳者也不少，若皆投以止咳化痰剂，效必不佳，当详辨咳之因，属少阳郁火者当以小柴胡汤加减化裁治疗，每获良效。
　　3、便秘
　　验案：张某，男，50岁，教师，1986年12月3日诊。患大便秘结3年余，常2~5天一次，甚则6~8天一次，必登厕努责。大便虽下。已疲惫不支。除便秘外，尚有腹胀，干呕恶心，暖气频作，时有腹痛，不欲饮食，胸胁满闷，口苦心烦等症，诊其脉细弦，苔白。西医诊为习惯性便秘。此病虽在阳明，然胸胁苦满、口苦、脉弦又属少阳，此乃少阳枢机不利，三焦津液不得转输肠道使然，观苔白不黄，不可用承气汤苦寒攻下，而以小柴胡汤加芍药以破阴结，处方用柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、党参15g、白芍15g、甘草6g、生姜6片、红枣6枚，服1剂后，脘腹满闷减轻，服2剂后大便通畅，连服7剂，诸症皆消。又守原方继服7剂，大便日行，食量正常，随访至今未复发。
　　按：便秘一症，临床常见，治疗有峻下、攻下、润下等法，然本案乃少阳枢机不利所致，笔者详察病情，处小柴胡汤治之，乃得＂上焦得通，津液得下，胃气因和＂之妙也。