髌骨软化的中医治疗

　　髌骨软化：髌骨软骨面由于长期慢性磨损、劳损，出现肿胀、破碎，甚至脱落，继而出现髌骨关节炎。髌骨软化症会引起髌股关节疼痛，好发于中老年女性和青年运动员。
　　髌骨软化症起病缓慢，早期无明显症状，随着髌骨软骨面进一步磨损， 会出现髌骨疼痛，尤其在上下楼梯、上坡、下蹲、下跪时疼痛加重。通过X线检查可确诊。髌骨软骨软化症主要是指髌骨软骨退行性改变，软骨面被磨损而导致以下蹲时膝关节疼痛为主要症状的疾患。髌骨软骨软化症又称髌骨劳损、髌骨软骨病，是一种很常见的膝关节疾患。临床上50岁以上妇女占50%。
　　一、病因病机：中医认为系风、寒、湿、瘀等邪侵袭关节，阻遏局部，气血营卫失调所致。
　　年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养，而膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。
　　髌骨软化症的病因尚未完全明确，概括起来有以下几种观点：
　　①关节软骨内在缺陷：认为在青年时期无外伤史者也可以发生软骨软化症，而以侵犯髌骨为主，不侵犯其它骨骼，从这种客观事实出发，即可说明髌骨存在着某种先天性缺陷，正常髌骨的结构与其它骨骼相同，只有在髌骨存在先天缺陷时才能出现髌骨软化症的症状。
　　②一次或多次积累性创伤。有些髌骨软化症的起因与外伤有关，如突然过大的局部挤压伤，很可能使髌骨关节软骨面产生碎裂，促使发病。
　　③过度使用、废用、局部压迫。长期骑自行车者比一般步行者容易患髌骨软化症，原因可能是在骑车时股四头肌频繁强烈地收缩使得髌骨在膝关节面上摩擦所致。肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变，这种情况较多见于膝关节长期进行石膏固定者。石膏固定也使得髌骨受到压迫，对关节面也是有
　　害的。
　　本病的主要病机是营卫失和、气血瘀阻。局部的气血瘀阻是最常见的，此外还可以夹杂风、寒、湿等外邪入侵使得病情复杂化。
　　临床表现：本病起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以后髌骨疼痛，劳累后加重，上下楼梯疼痛加重，下蹲时膝关节疼痛加剧，但一般平地行走无明显影响。膝部无明显肿胀。有数据统计，在骨科就诊的病患中有高达百分之三十五的病患者是因为膝关节炎。而且普遍发病人群都是中老年人。发病时疼痛难忍，可能也只有病患自己心里最明白那种感觉。
　　1：软---腿发软，腿发软指的是在走路或跑步时，出现膝盖发软的现象，甚至出现跪倒或摔倒，同时伴有剧痛。
　　2：痛--疼痛，患有膝关节炎，则会严重影响生活，关节疼痛难忍，活动时更加痛苦，如果出现扭伤、受凉、受潮和过度劳累等症状，基本关节就不能自由活动。
　　3:响--关节有响声；患膝关节炎，多数会出现走路膝关节处有响声。
　　4: 红肿，患膝关节炎会产生关节积液和红肿，而且长期难消。
　　5：其它表现，膝关节的软骨被破坏、滑膜的增生等，导致膝关节不能完全伸展或弯曲、下蹲、拿重物，甚至随着膝关节炎的发展还会出现关节变粗、畸形腿（X或O型腿）。
　　辫证论治：
　　诊断依据：
　　1、有膝部损伤或劳损史；
　　2、多见于膝部活动较多的运动员，田径，登山运动员，舞蹈演员及中青年妇女,司机；
　　3、最初膝部隐疼，酸痛，打软腿，渐加重，劳累，上下楼困难；
　　4、髌骨，髌周压痛，活动髌骨时有粗糙的摩擦音，关节可有积液，股四头肌轻度萎缩；
　　5、X线片：早期没有明显改变，中、后期可见侧位及切线位有髌骨边缘骨质增生，髌骨关节面粗糙不平，软骨下骨硬化、囊性变，髌股关节面边窄等改变；
　　6、膝关节关节镜、磁共振可以早期明确诊断。
　　证候分类
　　1、气滞血瘀：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛瘀斑，疼痛，活动时疼痛剧烈。舌质红，苔薄，脉弦。
　　2、寒湿阻：进行性反复性肿胀，按之如棉絮。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦滑。
　　3、脾肾不足：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝酸软无力。舌红光，脉细无力。
　　4、痰湿结滞：肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限。舌淡，苔白腻，脉滑。
　　分期辨证
　　1、早期：实邪为主，气滞血瘀。故治疗以攻为主，包括破瘀化痰、理气散结、通络止痛。活血祛瘀常选用川芎、红花、乳香、没药、三七、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭，理气止痛常用枳壳、延胡索、香附、陈皮、细辛、肉桂、淫羊藿等，细辛的用量10g左右；淫羊藿的用量在20g以上。疼痛较为明显。
　　2、中期：多虚实夹杂，以实邪为主。治以攻补兼施，破瘀、化痰，益气养血。用黄芪、白术、党参、当归尾、川芎、芍药、地龙、红花、半夏、茯
　　苓、泽泻、甘草。黄芪往往采用生用、量大，甚至达200g，超过常规用量的数倍。常常配合伤科接骨片以活血化瘀、调和营卫。
　　3、后期：以虚损为主要病机，肝肾虚或气血虚。以扶正为主。主要方法是益气养血、补肾壮骨。选人参、白术、山药、当归、牛膝、川芎、薏苡仁、地黄、鹿角胶、阿胶、肉桂、附子等。偏于温补，尤善于补益气血及温补脾肾。同时，常予由三七、天麻、肉桂、当归、红花。
　　局部外敷、熏洗
　　髌骨软化症出现的关节疼痛是＂有诸内者、必形诸外＂，丁老除辨证用药内服外，
　　1、外敷局部消瘀散(五加皮、白芷、丁香、桂皮、川芎) 等药物共研末制成，以达活血化瘀、通络止痛之功。局部气血调畅，易于软化的软骨重新修复；未软化的关节面血供充足，更加健康。在行中药外敷同时。
　　2、膝关节熏洗疗法(五加皮、白芷、丁香、桂枝、花椒、红花、炒小茴香等煎汁熏洗)以促进疗效。
　　验方：白重楼100克，三七50克，血竭40克，杜仲30克，打粉，极细粉，混合，早晚各一次，取10克的药，高度白酒冲服（48度以上），如果不能喝白酒的人，用黄酒加三片生姜加热，冲服！
　　内服药：治宜补肝肾、温经通络止痛，可用健步虎潜丸或补肾壮筋汤(熟地黄12克，当归12克，牛膝10克，山萸肉12克，茯苓12克，续断12克，杜仲10克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克）。
　　外用药：海桐皮汤(海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，没药6克，当归5克，川椒10克，川芎3克，红花3克，威灵仙3克，甘草3克，防风3克，白芷2克)熏洗膝部。
　　自拟：髌骨软化汤
　　组成：黄芪30—120克、川牛膝10—30克、远志10—15克、石斛10—30克、骨碎补10—30克、补骨脂10—30克、狗脊10—30克、双花10—20克、透骨草10—20克。
　　其中：方中远志石斛牛膝是黄芪的三分之一量。
　　加减：
　　1、肝肾阴虚者加熟地、生地、当归；
　　2、肾阳虚者加菟丝子、淫羊藿、巴戟天；
　　3、气血不足者加党参、鸡血藤、白芍或川芎；
　　4、风邪偏重者加荆芥、羌活或独活；
　　5、寒邪偏重者加川乌、草乌、附子、细辛或桂枝；
　　6、湿邪偏重者加苍术、薏米、泽泻、豨笕草、土茯苓；
　　7、关节积液者加白芷、白芥子、葶苈子、泽泻；
　　8、淤血所致者加穿山甲、鸡血藤、水蛭、蜈蚣、全蝎、土元；
　　自拟:髌骨软化丹：以巩固治疗。
　　组成：鹿甲霜30、骨碎补45、补骨脂45、清夏30、怀牛膝30、全蝎45、蜈蚣6条、独活30、乌蛸蛇45、马钱子45、草乌45、川乌45、石斛45。上药共研细末。一次3克一日三次。
　　附：膝痛煎散（邱志济）
　　炙附子，煨姜，麻黄，桂枝，生白芍，茯苓，炒苍术，黄柏，防风，柴胡，仙灵牌，仙茅，山药，甘草。研末。每次服33—38克。煎5分钟连汤带药一块服。分三次
　　四神煎临床应用《验方新编》
　　主治三阴亏损，风寒使程虚侵入。以膝肿大，上下股胫枯细，形似鹤膝，步履艰难，日久溃破之征，属现膝结核。岳美中等赞此效切。笔者体会此方用于风寒湿邪内侵关节，证见红肿热痛，属三阴亏损，风寒湿邪内侵化热效佳。
　　原方：生芪240、川牛膝90、远志90、石斛120、双花30。先煎前四味，用水2000毫升，煎至500毫升加双花煎至250毫升，睡前温服，让病人全身汗出，任期自制，然后毛巾擦干为要。
　　本方芪重用，以扶助正气统领诸药直达病所，蠲痹除疾，驱邪外出助牛膝益阴壮阳，健筋骨，疏通正气，善治膝痛不可屈伸，石斛益精强阴健腰膝，除痹痛；远志补益心肾，以杜绝邪气内传之路；双花清热解毒，为风寒湿化热之关节红肿而设。见（中医杂志88—12-65）
　　膝舒汤（郭建华）
　　组成：狗脊20、熟地20、当归15、党参15、土元10、鳖甲15、独活12、威灵仙12、川牛膝20。
　　功能：补益肝肾，调理气血，强壮筋骨。
　　主治：膝骨关节痛。
　　加减：
　　风寒偏重加防风10、细辛3；
　　气血虚偏重者加重黄芪30、当归20；
　　肝肾偏重者加淫羊藿10、肉苁蓉15；
　　血瘀偏重者加桃仁、红花；
　　湿热偏重者加土茯苓30薏米30蜂房10；
　　疼痛甚者加乳香10没药10、
　　附：膝骨性关节炎当从虚从瘀论治 （中国中医药报5版刘德玉）
　　中医对膝骨关节炎的认识
　　肝肾亏虚、精血不足为本 膝骨关节炎在中医学中隶属于＂膝痹＂＂骨痹＂范畴，病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说：＂肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。＂＂肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。＂肝藏血而肾藏精，肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云：＂气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。＂即说肝肾同源、精血同源。精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健。该病好发于中老年人，且发病率较高，因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚，精血衰少，使筋骨失于濡养而不用，筋骨失养，筋不束骨，关节失稳，屈伸不利，骨质不充，软骨退化，骨质增生，筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎。《张氏医通》云：＂膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。＂所以正气虚是其发病基础，在此基础上才易感受风寒湿外邪，故笔者认为，膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚为本，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。
　　瘀血阻痹为标 瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行，血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外，停留于体内而致瘀。气为血帅，血为气母，元气虚则推动血运行之气不足或无力统血，从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，痹阻关节。《类症制裁·痹症》云：＂由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。＂指出正气亏虚，无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络，久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：＂老者之气血衰其肌肉枯，气道涩。＂瘀血即成，脉络不通，关节失气血滋养，发为＂骨痹＂。由此可见，瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致。《医林改错》曰：＂痹有瘀血。＂高士宗亦曰：＂痹，闭也，血气凝涩则不行也。＂早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老，而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关，且随年龄增长，发病率增加，可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。
　　此外，在膝骨性关节炎发生发展过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻。
　　膝骨关节炎中医治则
　　膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实，肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。
　　膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚，精血不足，运化无力，筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物，又是其致病因素。无论是气血亏虚，无力运行，还是外邪痹阻，都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生。中老年人虚越重，瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此我们提出＂虚＂和＂瘀＂并存的观点，共同构成了膝骨性关节炎的病因病机，体现本病的＂本虚标实＂。
　　根据＂急则治其标，缓则治其本＂的思想，膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。
　　自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草，加减用药，疗效满意。主要取其补肝肾强筋骨，益气养血，活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效。
　　若偏热者加益母草、蒲公英；
　　偏寒者加桂枝、肉桂；
　　偏湿者加薏苡仁、苍术、黄柏；
　　偏阴虚者加枸杞子、山药；
　　偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；
　　偏血虚者加阿胶；
　　肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。
　　典型病案
　　鲁某，男，68岁，2015年3月10日来诊。诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻，未予重视。1年前双膝关节疼痛加重，活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象，休息后症状稍减，确诊为＂双膝骨性关节炎＂。患者乏力、懒言，出汗畏风寒，失眠，面色少华，痛苦面容，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细涩。
　　辨证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。治宜补益肝肾，活血止痛，祛瘀通络。选用自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30g，熟地黄15g，白芍15g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，黑附片6g（先煎），木瓜15g，骨碎补12g，怀牛膝15g，当归12g，丹参15g，土鳖虫12g，延胡索12g，鸡血藤15g，夜交藤15g，合欢皮12g，三七10g（冲服），茯苓12g，甘草10g。14剂，水煎服，分早晚温服。
　　3月24日复诊：双膝关节疼痛明显减轻，双膝肿胀已消，畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则，继续服用上方。