基于心理契约视角的医护人员离职问题分析
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摘要：心理契约研究是当前西方组织行为学和人力资源管理领域中的一个热门话题。在我国，当前客观形势对医护人员工作提出了严苛要求，工作负担重、工作要求高、医患关系不断紧张，此种形势极易引发医护人员工作倦怠。心理契约作为联系组织和员工的桥梁，能够显著影响到员工对组织的工作满意度以及离职率，它对达成组织最终目标起着重要的作用。本文从心理契约的内涵入手，分析了杭州某公立医院医护人员离职现状及原因，并提出对公立医院医护人员加强心理契约管理的建议，以期能对其主动应对并防范员工的离职有所帮助。
关键词：心理契约 医护人员 离职问题
医药行业是一个集知识与技术密集型的特殊行业，医护人员都属于知识型人才，具有专业性、动态性、层次性特征。他们有较高的需求层次和较强的成就动机，注重自身的价值的实现，也具有较强的流动意愿。不容乐观的医疗执业环境和紧张的医患关系使医护人员在高要求、高负荷、高风险、高紧张的工作状态中极易产生工作倦怠。有研究表明，医护人员的工作倦怠现象日趋严峻。心理契约作为联系组织和员工的桥梁，能够显著影响到员工对组织的信任感、责任感、忠诚度、工作满意度以及离职率，它对达成组织最终目标起着重要的作用。本文就是基于当前医护人员工作关系紧张现状，从关系型心理契约的新视角分析综合性公立医院医护人员离职现状及原因，并从员工个体与管理者双方面出发探讨如何更好地实现医护人员与医院整体发展的共赢。
一、心理契约相关理论与医护人员个体发展
1.心理契约的概念
心理契约是组织与员工之间相互的期望，尤其强调那些隐含的说不出来的而影响了两者关系的期望。它包括的内容是那些员工相信他们有资格得到的和应该得到的东西。心理契约的本质是对无形的心理内容的期望。人们期望被对待的方式，以及他们实际被对待的方式，对他们的工作行为有很大的影响，心理契约是组织中行为的强有力的决定因素。
2.心理契约的内容、结构和违背
（1）心理契约的内容与结构。研究者们将心理契约从结构和内容上分成两大成分：交易型成分和关系型成分。关系型心理契约强调双方的尊重、忠诚、信任，是指那些无法用金钱衡量的、抽象的内容。组织内的核心员工更加倾向于关系型心理契约，关系型契约下的雇员更愿意奉献他们的时间和努力，而不一定要求组织在短期内就予以回报。关系型心理契约的内容包括下列方面的期望或义务认知：互相信任、互相尊重、互相对对方的能力有信心、开放地沟通；彼此关照（为对方考虑）、互相支持、彼此忠诚、互相公平对待、为对方的持续性发展做努力、困难时期互相帮助、理解对方的需要、互相依赖、彼此承诺、真正地互相照顾、承认对方的贡献、愿意为对方的发展投资、愿意付出额外的努力。
（2）心理契约的特征与违背。心理契约的特征为，是一种主观认识，并且是内隐的；心理契约是动态的且需不断修订的；心理契约可能被违背。Morrison和Robinson（1997）把员工认知的期望未满足与他们的情感状态相分离，也就是说，只有当员工心理产生失望，生气的时候，才认为是心理契约违背。
3.心理契约与医护人员个体发展
心理契约违背会带来一系列不利于组织发展的结果。组织承诺、工作绩效、组织公民行为和工作满意感等的下降；求职意向、离职意向等的提高都是被研究证实的心理契约违背的结果。总之，心理契约的违背会使员工对目前境遇不满，会降低员工的工作热情，增强其离职倾向，减少其对组织的贡献。对医院而言，组织的核心竞争力直接来源于医护人员的工作品质，而医护人员的工作独立性和自主性较强，工作的过程和结果都较难直接监控和衡量，因此很难依靠劳动合同对医护人员实施有效管理，心理契约研究则为医院的人力资源管理提供了一个新的方法和途径。国内外研究结果告诉我们，单纯依靠物质激励并不能真正吸引和激励员工，优秀员工流失和忠诚度下降未必是工资待遇等物质原因导致的，更可能是由于组织违背了员工的心理契约，特别是关系型契约。
二、杭州某公立医院医护人员离职现象及原因分析
1.杭州某公立医院医护人员离职现状
笔者前期通过对杭州某公立医院医护人员离职个体的离职报告进行整合汇总与内容提炼，对部分医护人员结合电话访谈了解其主观感受和真实想法，明确离职原因并进行编码汇总。同时对离职人员的一些基本人事信息进行初步统计分析发现，2010年1月—2013年9月，该医院共计离职165人，其中2010年离职20人，2011年离职33人，2012年离职58人，2013年离职54人。根据总离职率计算方法得出，2010年至2012年各年度总离职率依次为：1.43%，2.20%，3.45%。医院总体离职率近几年呈上升趋势，离职者主要以年轻医护人员为主，平均年龄不到30岁。超过80%的离职人员年龄在30岁以下；初级职称及未定职称人员所占比例超过80%；离职医护人员院龄也以一年及以下为主；将近80%离职人员非杭州户籍（占76.1%）。
2.杭州某公立医院医护人员离职原因分析
对离职原因通过内容分析和提炼，可以归纳为五类，分别为：职业倦怠、家庭原因、提升自我、外部职业机会、不适应医院要求。职业倦怠离职原因方面（占离职原因38.4%）具体主要表现为：包括各种因为对工作不满而离职，认为患者家属不好沟通、医患关系严酷；高强度劳动导致的生物钟紊乱，工作压力大导致的精神、身体状况欠佳，觉得工作力不从心；护理人员地位的极度低下，护理工作的毫无挑战性、护士工作的乏味与机械性等；提升自我离职原因方面（占离职原因12.6%）具体主要表现为：包括考研、进行博士后研究、留学；提高自己的理论和科研实践能力；寻求各种出国培训、学习及继续深造的机会；外部职业机会离职原因方面（占离职原因6.3%）主要表现为：指因出现令自己更满意的工作机会而离职，离职后往往会获得职业生涯的发展，如更好的开拓自己的专业特长以及晋升、加薪或其他方面的职业满足。分析离职原因可见，医院医护人员重视发挥自己的专长、成就自身事业，得到社会的认可。相对于获得的工资报酬，他们更在意自身价值的实现，更重视从事富有挑战的工作，对高质量地完成工作有强烈的心理需求，一旦实现技术理想、成就事业并得到了同行肯定及声誉等，他们对工作的热忱就会显著上升。同时，他们一般不从传统的职位角度来评价个人的能力，他们对自己的专业知识和能力在医院体系运行中的重要性有明确的认识，由于专业知识的通用性，使他们往往可以在不同的医院得到施展医术的机会，所以为了追求个人价值、个人声誉和地位、发展前景，这一类型员工在组织间流动较为频繁。
三、对医疗机构员工加强心理契约管理的建议
1.以科室为单位构建良好的沟通与反馈渠道，倾听医护人员心声
心理契约违背是一种主观体验，当存在有心理契约违背时，如果违背方能够做出很好的解释，被违背方能够谅解，这在很大程度上能够防止心理契约违背的实际发生。同时，心理契约的内隐也并不是不可知。医护人员与单位间感觉大家理所应当知道彼此相互要求的心态导致心理契约的破坏和＂员工—单位＂关系破裂。紧张的工作环境以及医护群体存在的复杂的个体特征，不利于心理契约偏差的表达。因此，尽管医护人员临床一线的工作紧张、繁忙、压力巨大，但更加不能忽视良好沟通交流渠道的构建。医护人员心理契约的有效管理从沟通与交流，明晰双方的所需所想开始。以科室为单位为医护人员提供多种经常性的交流和沟通途径，保持渠道畅通，并注意沟通的效果，消除心理契约偏差。渠道途径的形式多样灵活，可依据科室人员年龄、个性层次等开展不同形式的沟通反馈渠道。通过进行有效的医护人员心理契约管理构建团体有效沟通与反馈机制，以便第一时间了解医护人员心声，防止医护人员在高强度劳动情况下产生的对工作不满情绪。构建真正的医疗机构与医护人员个体互相信任、互相尊重、互相支持的心理契约模式。
2.构建医护人员职业生涯规划模型，帮助医护人员进行有效的职业生涯管理
离职原因分析发现近20%医护人员因为提升自我与外部职业机会而离职，而医院能不能赢得医护人员的献身精神，能不能充分调动医护人员的积极性的一个关键因素在于其能不能为他们创造条件，使他们有机会获得一个有成就感和自我实现感的职业。医护人员作为知识密集型群体更注重自身的价值的实现，在与组织的共同发展中实现自我价值，但是心理契约具有动态性，随着医院和员工自身的不断发展，医护人员心理契约就会变化。在个人职业生涯发展方面也存在一个摸索发展的过程，而在此动态摸索过程中，需要个人与单位间的磨合与适应，会出现个人职业生涯模糊，对职业发展阶段及阶段性自我效能的发挥模糊，急切需要指导；会出现心理契约偏差，心理契约违背容易发生；离职现象普遍。相关调查显示心理契约违背是职业生涯早期阶段的知识型人才离职的主要原因之一。在职业生涯早期的知识型人才心理契约内容中，绩效回报（包含物质激励、公然的赏识和绩效奖励）、职业发展机会、工作支持是最重要的三个方面。此时的心理契约很容易遭到违背，原因与员工观念（包括价值观和职业取向）、工作预告的失真密切相关。其次是市场因素，主要考虑其他工作机会。因此，医院要留住临床一线人才，就应该与医护人员建立良好的心理契约，积极培养和提高医护人员的组织归属感和组织忠诚度，营造和谐的医院文化氛围，防止医护人员心理契约的违背，提高医护人员的工作满意度，从而降低离职率。医院管理者应当从职业生涯管理角度出发，了解并掌握员工在探索阶段、确立阶段、维持阶段、下降阶段等不同职业生涯阶段的心理契约的特点，并采取一系列有效的管理手段：指导、体现共赢、开发和关怀。具体措施如对新员工及处于职业生涯模糊期的老员工进行心理疏导，重建与员工融洽的心理契约；帮助医护人员有效实现个人职业生涯规划、发展与管理，这一点具体来讲就是帮助医护人员更好的认识自己，使医护群体自身对自己能够有更全面的、阶段性的认识，有计划地提升自己的职业能力，把握和获得适合自己发展的职业机会；同时，相关科室管理者，必须具备职业生涯管理方面的知识，以更好的指导医护群体；另外，临床各个科室领导是一线临床医护人员的直接管理者，科主任等科室管理者或者自身员工可以成为员工的职业辅导人，提供职业咨询和工作指导，营造良好的同事互助氛围。
3.从横向与纵向角度整体出发，尊重医护人员发展的个体差异与心理契约的动态发展
心理契约是动态的且需要不断修订的。随着医院与医护群体自身的发展，医护群体的心理契约就会变化。并且不同医护人员的心理契约会因为性别、年龄、在医院中的年限不同而有所不同。心理契约本身就是一个循环的过程——建立、实现、调整、再建立、再实现、再调整的过程，形成心理契约循环。这个循环过程反映了医护群体在组织的心理变化，是决定其工作态度的重要因素。如果心理契约的调整是负向的，势必造成员工的心理契约破坏，继而带来工作不满意感甚至离职等后果。同时，医护人员存在一定的个体差异，个体心理契约存在差异，对心理契约的理解和自我调整也存在很大差异，这就要求医院各级管理者必须因人而异，采取个性化管理措施。针对不同阶段实施不同心理契约管理，针对新员工要加强沟通与交流，帮助其实现角色的有效转换，度过个体与单位的磨合期；而对于工作经历久的老员工，由于其对单位组织的心理契约所涵盖范围更广，个体和医院之间相互期望和义务的隐含内容更多，更加重视信任构建，组织与个体彼此忠诚、互相公平对待、为对方的持续性发展做努力，要特别照顾到他们的隐在心理契约需求。
4.从自身出发，维护稳定心理契约
心理契约是一种主观认识，心理契约违背是一种主观体验心理契约违背是相当复杂极其主观的。心理契约违背是从认知到的差距发展而来的。因为理解模式的差异，情境的模糊以及缺乏沟通等等都会引起心理契约违背。因此，医护群体管理者与医护全体个人应当从自身角度出发，在紧张繁忙的工作之余加强个人综合知识的学习，包括心理健康知识，这将有利于个体更全面客观真实地了解自己，了解自身工作角色以及应当在工作当中恰当处理的各种关系，进而促进自己在心理契约违背时也能通过自身能力，不断调整，取得新认识，不断实现个体与组织共赢。
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