公立医院内部控制制度建设研究
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刘维 黄圳林 廖聪玲
【摘要】 2012年11月29日，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号），要求行政事业单位自2014年1月1日起全面施行。由于受到传统管理体制的影响，当前，我国公立医院的内部控制建设还存在一些问题和缺陷，面对新的发展环境，必须采取针对性的措施加以解决，以提高公立医院的内部控制建设成效。文章以深圳市某医院（集团）为例，从单位层面内部控制设计和业务层面内部控制设计来探讨如何构建公立医院的内部控制制度框架体系，希望为其他公立医院内部控制建设提供借鉴参考。
【关键词】 公立医院;内部控制制度建设;单位层面;业务层面
【中图分类号】 F233 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2019）16-0093-03
一、引言
《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）以及各地方配套文件的相继出台，标志着我国行政事业单位的内部控制建设和评价工作已经朝着法制化、制度化、规范化的方向发展，这对行政事业单位提高现代管理水平、强化风险管控机制建设以及为公众提供更好的公益服务具有重要的现实意义。
公立医院、社区服务中心、疾控中心等公共卫生类单位是我国行政事业单位的重要组成部分，在为提高全民族健康水平、预防疾病等方面发挥着重要的公共服务职能。在新医改形势下如何构建内部控制制度体系，防范和管控公共卫生类单位的所有经济活动风险，实现其预防腐败、防范舞弊、提高管理效率和管理效果的目标，是值得我们思考的问题。客观来看，公共卫生服务单位的业务相比其他事業单位的业务具有特殊性，本文以深圳市某医院（集团）为例，对公立医院如何按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》中的相关要求建立完善的内控体系、加强内控制度建设进行探讨。
二、公立医院内部控制建设存在的问题
（一）公立医院单位层面内部控制建设存在的问题
目前，公立医院管理层的内部控制意识比较薄弱，很多公立医院虽然按要求建立了一系列的管理制度，但更多的是停留在形成系列文件上，仅仅是为了应付上级主管部门的检查。总体来说，公立医院单位层面内部控制主要存在以下问题：
1.公立医院管理层的内部控制意识相对薄弱。公立医院管理层对内部控制重要性的认识不足，部分单位负责人甚至认为内部控制是对其权力的约束，并不理解内部控制的真正内涵，从内心抗拒内部控制的实施，当然对内部控制也就不够重视。部分公立医院领导认为，有了财务控制就不再需要也没有必要进行单位内部控制建设。
2.公立医院内部控制的执行与监督体制不健全。良好的内部控制不仅是管理制度化、流程化和表格化，同时还应该有完善的内控执行与考核机制。但在实际运行过程中，很多公立医院没有严格执行制度，监督也流于形式，有的医院没有建立起完善的内控制度评价考核制度与奖惩制度。主要体现在以下方面：（1）不相容岗位分离控制不理想，例如：资产使用部门负责采购、验收;财务部门管理实物资产等。（2）没有对分权和授权进行控制，权责不对等，分权与授权比较随意，缺乏依据。（3）预算控制流于形式，预算松弛现象比较普遍。（4）单位内部审计和纪委监督不到位，没有真正落到实处。
3.公立医院内部控制人员素质有待提升。在新医改形势下，公立医院除了要提升医护人员的业务水平外，还要提升管理人员的管理水平。目前很多公立医院分管财务的领导是医学方面的专业人才，但是缺少必要的财务知识，对于财务政策的理解、经济管理方法的掌握、制度建设重要性的认识等可能存在一定的误区，缺乏对经济违规违法行为的辨识能力。
（二）公立医院业务层面内部控制存在的主要问题
1.预算编制普遍流于形式，存在＂轻预算，重决算＂思想，全面预算管理未能很好推行。很多医院预算管理不科学，基本上是财务部门包办预算编制，最终导致预算数比较随意、粗糙，与医院业务部门需求脱节，缺乏严肃性，预算执行率差，预算考核也无法执行。
2.不能严格执行财务制度。医院财务人员对＂三公＂经费、项目经费支出、科研经费支出等审核不严，没有严格按财政部门和主管部门的规章制度执行，对不符合报销制度的费用和开支给予报销，违规报销现象时有发生。
3.没有统一的采购制度和采购部门，导致采购职能分散。为了规避政府监管，不进行公开招投标，采用拆标的方式，人为将项目拆分，使标的金额小于招投标法规定的限额，从而私自高价采购、吃回扣;没有规范的药品、耗材、医疗专用设备和办公用品验收制度。
4.国有资产管理办法形同虚设。医院＂重购置轻管理＂现象普遍存在，部分医疗设备处于半闲置状态，资产使用效率较低，国有资产浪费严重;财产清查流于形式，账实不符现象严重;＂账、卡、物＂未能实现一体化管理。
5.项目结算不及时。部分单位工程项目结束后不及时办理工程项目竣工决算及审计相关手续;工程项目的会计处理不及时，业务处理不规范，影响工程造价结算的真实性和准确性。
6.没有专门的合同管理归口部门。实际中，有些医院合同签订和执行不规范，未能对合同的可行性、存在的法律风险进行预测和控制，合同管理存在较大的风险。
（三）公立医院内部控制自我评价及监督存在的问题
目前大部分公立医院没有设立独立的内部审计部门，部分设有内部审计部门的公立医院，内审部门属于财务部门下级科室，审计的独立性和权威性受到极大限制，无法发挥审计应有的监督职能。
三、公立医院内部控制建设的对策和建议
公立医院在内部控制制度建设过程中，单位层面内部控制以及业务层面内部控制是重中之重，本文以深圳市某医院（集团）（以下简称医院（集团））内控建设为例，分别阐述单位层面和经济业务层面的内部控制体系如何构建。
（一）单位层面内控制度构建
1.建立内部控制组织架构。目前公立医院单独设置内部控制职能部门或内部控制岗位的不多。深圳市某医院（集团）在2016年底启动单位内控建设工作，成立了以院长为第一责任人、其他班子成员共同组成的内控建设领导小组;内控建设领导小组下设内控建设办公室（以下简称内控办，设在财务处），负责内部控制建设的日常工作。总会计师担任内控办主任，各职能部门负责人为内控办成员;同时建立了内控评价与监督工作小组，纪委书记为组长，党办、审计处、纪委等部门负责人为成员，在组织上确保内部控制制度的有效运行。
2.建立医院内部控制建设工作长效机制。内部控制管理的核心在于权力的制衡，所以权力制衡机制的设置是建立内部控制体系的核心内容。从公立医院单位层面看，议事决策机制、内部监督机制和执行机制应当符合＂分事行权＂要求，对决策、执行和监督要体现三权分立，明确各自分工、相互分离、分别行权，防止职责不清以及权限交叉。医院（集团）为了有效防范舞弊和预防腐败，对医院各项经济活动的决策、执行、监督实现了真正有效分离，不相容岗位（职责）实现了相互分离，不允许同一部门或者同一个人办理某一经济业务的所有事项。
3.落实公立医院内部控制关键岗位责任制。从公立医院经济活动分类的角度分析，医院（集团）内部控制关键岗位主要包括预算管理岗、资金管理岗、票据管理岗、采购管理岗、资产管理岗、合同管理岗、会计档案管理岗、信息系统管理岗、内部审计岗等核心岗位。该医院按照＂三定＂原则，根据医院的实际情况和经济特点，科学设置了单位的内部控制关键岗位，并通过编写部门工作手册、编写岗位责任书等对内控关键岗位的专业能力和职业道德要求进行了详细描述，明确了岗位职责、权力以及与其他岗位或外界的关系。在医院管理的实际工作中，加强对内控核心关键岗位工作人员的人事考核，严把入口关，确保所有关键岗位的从业人员均符合该岗位任职要求、具备良好的职业道德、能够胜任本职工作，同时做好核心岗位工作人员的继续教育，定期对关键岗位工作人员进行业务培训。
4.规范财务信息编报。在公立医院的日常管理中，要充分发挥财务部门的作用，从而使单位的所有经济活动都合法合理合规，保证国有资产安全与完整，提高国有资产使用效率，对外和对内提供真实、完整的财务信息。（1）建立高素质财务工作团队，为财务工作有序运行提供组织和人员保障。医院（集团）专门设置专职会计机构——财务科，在28名专职会计中，有高级会计职称的2人，中级会计师以上的有10人，注册会计师1人，其余均有会计从业资格。（2）合理设置会计岗位，保证财务信息的合规性。医院（集团）严格按会计法规定，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作，所有会计工作岗位均形成相互分离、相互制约的机制，并以岗位责任书等形式明确职责权限，落实岗位责任。（3）加强信息沟通，保证财务信息及时性。医院（集团）各项经济业务活动均与财务工作相关，加强财务部门与职能部门、业务部门的信息沟通，实现重要经济活动信息共享，既能保证医院内部控制的执行力度，又能充分发挥会计对医院经济业务活动和财务收支的核算和监督作用。
5.发挥信息系统在公立医院内部控制中的作用。随着信息化建设的快速发展，公立医院对信息系统的依赖越来越强。如何实现智慧医院、智慧财务，实现业财一体化，保护患者隐私和公立医院业务信息安全是当前公立医院内部控制亟需解决的问题。医院（集团）目前已经初步建立了东华医疗信息系统、HIS系统、固定资产管理系统、红蜻蜓财务系统、办公系统（OA）等，医院领导也非常重视信息系统在单位内部控制中的作用，将业务流程化、流程表格式化，推进医院信息系统的内部控制设计，为建立有效的信息与沟通机制提供支持保障。
（二）经济业务层面内控制度构建
为了完成医院内部控制制度建设，实现内部控制建设目标，医院（集团）内控办多次召开会议，由内控办邀请有经验的第三方会计师事务所的专家现场为内控办全体成员作专业的培训和指导，从以下五个方面构建公立医院业务层面的内部控制制度。
1.认真梳理公立医院经济活动的业务流程。医院（集团）内控建设领导小组组织相关人员对医院的全面预算业务、医院收支业务、采购业务、国有资产管理、建设项目管理、合同管理等经济活动进行现场调研和访谈，各个业务部门和职能科室对本部门主要经济业务的特点进行总结和归纳，明确各项业务的目标、范围和内容，然后绘制各自具体业务流程图，并对该项业务涉及的岗位及流程图进行详细描述。在业务流程梳理过程中发现明显不符合内部控制要求的，通过集体讨论进行业务流程重组。
2.明确医院经济业务环节。医院（集团）在认真梳理医院各项经济业务流程的基础上，进一步明确医院管理工作中具体的业务环节，细化医院业务各个环节涉及的具体部门和详细部门岗位设置，明确其岗位职责范围，关注是否存在不相容岗位未分离的情况。
3.系统分析医院经济活动风险，确定风险点。医院（集团）在明确各个职能部门和业务部门经济业务范围和业务的具体环节后，进一步对医院经济活动中面临的各种风险进行分析。该医院内控办通过调研、座谈、经验交流等多种方式与各职能部门和业务部门进行沟通，探讨医院日常工作中存在的问题以及潜在风险，找出可能导致单位经济利益流出的各种风险因素。
4.选择内控风险应对策略。公立医院经济活动的风险主要集中在各项业务中的低效、浪费和舞弊行为，因此，要通过内控风险应对策略的制度设计，将內控风险控制在医院可以承受的范围之内。对已经识别的风险进行定性分析和定量分析。在内控制度建设过程中针对已确认的风险点，明确风险等级，确认责任主体，采取防控措施，对每项风险进行管控。
5.通过内部控制制度建设，医院（集团）按照不同的风险应对策略，有针对性地完善各项内部管理制度，使医院各项经济业务的执行均有章可循。
通过以上五个方面，医院（集团）构建了经济业务层面的内控制度体系，包括预算、收入、票据管理、支出管理、政府采购、国有资产管理、项目基建管理和合同管理共六大项业务的内部控制设计。
（三）解决公立医院内部控制自我评价及监督问题
醫院（集团）设有内部审计部门，内审部门直接受纪委书记领导，这在很大程度上能够充分发挥审计的监督职能，保证了审计的权威性。该医院（集团）2016年下半年开始启动事业单位内部控制规程的制定工作，2017年上半年完成了内部控制基础性评价工作，在整个内控实施和评价过程中，完成了科研经费管理办法、重点专科建设经费管理办法、三公经费管理办法、经费管理办法、医院（集团）差旅费管理办法、合同管理办法、采购（招标）管理办法、国有资产管理办法、全面预算管理办法等制度的修订，针对公立医院常见经济业务重新确认和细化了风险点以及应对措施。通过内控建设和内控评价工作，该院建立了风险评估机制，并完成了2016年度的风险评估工作，出具了2016年度风险评估报告。
四、结束语
公立医院内部控制制度建设是一项复杂、长期性的系统工作，不能一蹴而就，是一个不断建设和完善的过程。公立医院应密切关注最新医改方向，以及财经法律法规的最新规定和内部控制制度的改革动向，根据医院业务发展和人员变动情况，及时调整和完善内部控制相关工作，合理保证公立医院各项经济活动合法合规、国有资产安全与完整、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公立医院提供公共医疗服务的能力，最大程度实现公立医院以公益为目的、解决群众公共医疗的需求。X
【主要参考文献】
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[6] 李小凤.公立医院加强内部控制建设研究[J].中国经贸，2015，（08）.
【作者简介】
刘维，男，深圳市宝安中医院（集团）总会计师，正高级会计师;研究方向：管理会计、内部控制。
黄圳林，男，深圳市中西医结合医院总会计师，高级会计师;研究方向：财务管理、内部审计。
廖聪玲，女，深圳市宝安区妇幼保健院总会计师，高级会计师;研究方向：管理会计、财务信息化建设。
曾碧娇，女，深圳市宝安区人民医院（集团） 总会计师，高级会计师;研究方向：成本会计。