医疗美容机构基本情况调查表

　　医疗美容机构基本情况调查表机构所在地：
　　□青羊区□武侯区□锦江区 □金牛区 □成华区□高新区□天府新区
　　□温江区□新都区□龙泉驿□青白江□郫县□双流县□新津县
　　□金堂县□大邑县□蒲江县□邛崃市□崇州市□彭州市□都江堰市所有制形式：
　　□全民所有制□集体所有制□民营（含个体、私营、股份制等）
　　注册资本：（单位：万元）
　　建筑面积：m2
　　发证机关：
　　发证日期：年月日
　　工作人员总数：人
　　卫生技术人员数：人
　　美容咨询师数：人
　　执业医师数：人
　　执业护士数：人
　　美容主诊医师数：人机构类别及床位设置：
　　□开设医疗美容科的综合医院：医疗美容科住院床位张，美容治疗床张，手术床张，牙科综合治疗椅张，观察床张
　　□医疗美容医院：住院床位张，美容治疗床张，牙科综合治疗椅张
　　□医疗美容门诊部：美容治疗床张，手术床张，牙科综合治疗椅张，观察床张
　　□医疗美容诊所：美容治疗床张，手术床张，牙科综合治疗椅张，观察床张许可登记的医疗美容项下的二级科目：
　　□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科实际开展的医疗美容项下二级科目：
　　□美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科实际开展的常见医疗美容项目：
　　（内容待定）现有设备：
　　□呼吸机□心电监护仪□自动血压监测仪 □电动吸引器 □体外除颤器 □麻醉机 □吸脂机 □无影灯 □紫外线消毒灯 □高压蒸气灭菌设备 □器械柜 □美容外科手术相应的手术器械 □X光机及暗室成套设备 □喷砂洁牙器 □光固化治疗机
　　□正颌外科器械 □X光牙片机 □银汞搅拌机 □技工设备 □口腔全景X光机 □牙科必备的消毒设备 □电凝器 □激光机 □电子治疗机 □皮肤磨削机 □离子喷雾器 □文眉机 □皮肤测试仪 □超声波美容治疗机 □多功能健胸治疗机 □恒温培养箱 □电冰箱 □洗衣机 □消毒柜你机构在经营过程中存在哪些实际困难？对卫生行政部门的行政许可、日常管理、监督执法工作有何意见和建议？