老年肺炎就是这样被忽略的

　　肺炎是老年人的朋友，也是老年人的天敌。前半句讲的是老年人肺炎发病率高，后半句讲的是老年肺炎容易误诊而且病情凶险，死亡率高。
　　76岁老年男性，因＂意识模糊2小时＂入院，既往有高血压、糖尿病病史，意识模糊的鉴别诊断开始，最危险的莫过于急性脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞等)，但查体无明显神经定位体征，糖尿病并发症导致昏迷?测个血糖，不高不低，排除低血糖昏迷、酮症酸中毒、高血糖高渗昏迷等情况，急诊肝肾功能、电解质也基本正常，不像肝昏迷、尿毒症昏迷等情况，经过仔细询问家属病史，也不像服毒服药过量或自杀等情况.....从中枢神经系统(包括感染、脑占位病变、癫痫等)、内分泌代谢系统、水电解质、中毒等多方面分析，均未果。
　　其实我们漏了一个非常重要的器官，那就是肺脏，因为病人没有明显的呼吸急促，也没有咳嗽、咳痰，无发热，临床医生可能由于忙乱而漏掉了肺部听诊，不考虑肺炎，但拍个胸片一看(或者直接拉过去扫CT)，病人恰恰就是肺炎，我们知道影像学改变才是最重要的诊断肺炎的依据。这个老年患者，其肺炎是以意识状态改变为首要表现，只要我们见过一例，就永生难忘。它告诉我们，老年肺炎的临床表现可以是非常不典型的，多一个心眼就能少一桩医疗事故。
　　笔者当初在消化内科轮科时，见过很多＂腹泻＂入院的，多数都是消化内科的疾病，但偶尔会有几个不一样的。住了两天院，患者开始发热了，呼吸开始急促，有痰或无痰，这时候大家才开始怀疑会不会有呼吸系统问题，拍个胸片一看，右侧大叶性肺炎。这个就很有意思，如果患者一开始就是肺炎，只不过呼吸道症状不突出，而是消化道症状明显(腹泻、纳差)等，那么患者就应该诊断为社区获得性肺炎(CAP)，但如果患者一开始并没有肺炎，而是住院 48 h 后才发生的肺炎，就属于医院获得性肺炎(HAP)，也许临床实际上抗生素方案差不多，但学术就是学术，CAP和HAP还是有很大区别的，包括病原学特点、抗生素方案、预后等。这种以＂腹泻＂为首发症状的老年肺炎，很容易漏诊，还有些老年患者因为＂胃纳差，不肯吃东西＂入院，患者可能有脑血管意外病史，可能有痴呆，不能自己描述，只能听家属讲，这时候无论如何也要完善胸片检查，因为老年肺炎的临床表现实在是可能很不典型，包括没有发热、没有咳嗽咳痰，甚至肺部听诊没有湿罗音等，但初诊时全面查体及完善必要的相关检查(如心电图、胸片、血生化检查)还是能最大限度避免漏诊。
　　69岁老年女性，因＂上腹痛2天＂来急诊，患者可能被收入了普外科，但如果我们仔细询问病史及查体发现腹部其实没有明显压痛，结合血生化相关检查，不大支持急性阑尾、肝胆、胰腺情况，也不像消化性溃疡、肠梗阻等，腹痛具体原因尚未明确，考虑到患者年纪偏大，又有高血压、冠心病病史，应注意排除主动脉夹层、急性冠脉综合征等可能，但目前血压不高，心电图没有动态改变，心肌酶、心肌损伤标志物等也无明显异常，也不支持。
　　你是否考虑直接做个腹部CT来进一步了解肝胆、胰腺等情况，如果做增强的话能获取的信息更多。我们诊治＂腹痛＂病人，历来谨慎，最怕心血管急症误诊，但我们似乎忽略了腹部周围情况，比如肺部。这个患者是有轻微咳嗽、咳痰的，但初诊医生的矛头对准了＂腹痛＂，而忽略了肺部，以至于可能连心肺听诊都没有查，一时也就没有想到完善胸片检查，所以漏诊了肺炎，患者最终证实是右下肺炎，经抗感染及其他对症治疗后病情迅速好转。
　　此外，老年肺炎也可能被误诊为心肌梗死，一方面是因为患者本来就有高血压、冠心病等相关病史，另一方面由于老年肺炎患者尤其是伴有慢阻肺患者，可能有冠脉灌注不足导致患者出现心肌缺血，再加上细菌毒素作用，导致心肌收缩力下降，心排量下降，可能会出现缺血性心电图改变，容易和急性冠脉综合征混淆，此时观察心电图及心肌酶学改变是鉴别诊断的重要手段。对于急性冠脉综合征我们还是要加倍警惕的，宁可肺炎误诊为心梗，也不要把心梗当成肺炎治疗。
　　无论如何，充分认识到疾病的临床变化千万种，尤其是老年肺炎常不按常理出牌，需要我们多一个心眼，该做的心肺腹部查体绝对不要漏掉，不断从临床工作中吸取教训，战战兢兢，最大程度避免漏诊发生。