浅析社会办医的三大要素

　　从经济学的角度分析，在医疗服务市场上，把医疗服务供给看作一个产出函数，则从厂商（供给者）的角度而言，社会办医的医疗服务的供给取决于多种因素，如同业竞争因素、规制因素、资本因素、劳动因素、管理因素等。上述五大因素中，公立医院同业竞争和政府规制可视为社会办医的外部要素，资本、劳动、管理可视为社会办医的内部要素。外部要素固然也很重要，内部要素往往对供方在市场上的供给产生更直接的影响，供方也更容易控制和调配内部要素的资源配比以期达到产出最大化。因此，本文拟结合外部要素来着重从资本、劳动、管理三个内部要素方面开展分析。
　　一、资本要素
　　资本投入的现状方面，若以非公立医院为统计口径来大致对应社会资本投入，根据卫计委发布的统计年鉴，新医改启动后，2010年至2012年全国公立医院总资产、净资产分别从16368亿元、11255亿元增长到19977亿元、12041亿元，分别增加22%、7%，全国非公立医院总资产、净资产分别从1245亿元、703亿元增长到1571亿元、774亿元，分别增加26%、10%。可以看出，虽然非公立医院资产、资本总量远不及公立医院，但其增长速度明显要快于公立医院。
　　消费结构升级和政策导向拉动社会资本办医。综合国力、居民收入的持续增长带来居民消费结构由温饱需求向健康、文化等高层次需求的必然升级，这既符合马斯洛的需求层次理论所揭示的内在规律，也是我国经济社会全面发展的外在体现。据国家统计局数据，2014年我国人均GDP约7500美元，人均可支配收入20167元，扣除价格因素后分别同比增长7.5%，已超全面建成小康社会的指标要求，但涉及健康、贫富差距方面的指标却落后很多。国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》显示，截至2013年底，我国每千常住人口拥有医疗卫生机构床位4.55张、执业（助理）医师2.06名、注册护士2.05名。若按本科水平衡量折算医师数，每千人合格医师数还不到1人，说明医疗健康离全面建成小数社会还有很长的路要走。我国健康服务业在2020年将达到8万亿元的市场规模。如此巨大的市场需求和相对贫乏的市场供给所形成的市场缺口，加上新医改以来频繁出台的鼓励、支持社会办医的政策导向，是社会资本办医的巨大拉力。
　　资本天生的逐利性推动社会资本办医。社会办医面临着营利性医院和非营利医院的选择，从资本的商业天性来看，选择营利性医院无可厚非。近年来，大健康概念、医院概念在资本市场大兴其道，PE资本纷纷涌入医疗服务的各个细分领域，在全国各地寻找合适的营利性医院并购机会。一部分上市或非上市的产业整合资本，主要是一些医药集团或健康医疗产业集团，出于医药市场激烈竞争的现实和药品改革的压力需要打通从药到医的供应链，或是出于整自身集团旗下的其它医疗相关资产的目的，也急需要利用国家对非营性医院的优先鼓励政策参与到非营利性医院建设营运中来，通过整体一盘棋来实现自身的战略目标。因此，不论是营利性医院还是非营利医院，都会有出于各种战略考虑的商业资本参与其中。
　　二、劳动要素分析
　　劳动要素涉及医护、行政等所有的医院工作者，本文暂只分析医生这一关键劳动要素。2010年到2012年，全国公立医院执业医师、注册护士分别从165万人、179万人增加到175万人、215万人，分别增加6.3%、20.1%，全国非公立医院执业医师、注册护士分别从32万人、25万人增加到38万人、34万人，分别增加19.2%、34.7%。可以看出，社会办医的劳动要素与资本要素基本配比，虽然都在总量上远不及公立医院，但其增长速度要明显快于公立医院。
　　多点执业正式意见出台将促进非公立医院＂兼职＂医生资源明显改善。2014年11月卫计委等五部门联合发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，为正式推广多点执业提供了依据，医师多点执业实行注册管理，并且有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点，第一执业地点医疗机构应当支持医师多点执业并完善内部管理，这对开展多点执业支持力度较大。北京、浙江甚至改革力度更大，2014年8月起北京实施的多点执业新政明确申请多点执业的医生从过去要取得书面同意改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可，据该市卫计委统计，截至2014年底，该市5个月受理注册多点执业人数1170人，同比增长4倍。2015年3月起浙江实施的多点执业新政明确要求医疗机构应允许医生在法定工作日每周可安排一天用于多点执业，同时首次提出探索医师自由执业。对于副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员，允许其在浙江省内任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续。这项新政的正式实施，将为社会办医提供重要的＂兼职＂医生资源，帮助非公立医院渡过人才不济的困难时期。
　　机关事业单位养老保险制度改革将促进非公立医院＂专职＂医生资源明显改善。2015年1月国务院发布《关于机会事业单位人员养老保险制度改革的决定》，正式启动机关事业单位的双轨制养老保险并轨改革。这项改革措施影响深远，将会促使一部分有志于市场的体制内医师加速下海，一部分原准备进入体制内的优秀医师资源也会调整就业方向，非公立医院会借此机会获得宝贵的专职医师资源。
　　三、管理要素
　　为分析方便，以诊疗人次、出院人数作为衡量管理水平的代替指标。根据卫计委统计，2015年1至5月，诊疗人次上，公立医院10.8亿人次，同比提高4.9%；民营医院1.3亿人次，同比提高9.9%。出院人数上，公立医院5579.2万人，同比提高4.7%；民营医院813.2万人，同比提高13.2%。以上数据显示，在医疗服务提供量上，民营医院增速明显快于公立医院，说明管理要素在社会办医中的组织作用明显；但同时所占份额仍离＂20%＂的阶段性改革目标相差较远，说明管理要素还有巨大的作用提升空间。
　　机制优势是发挥管理要素协同作用的内在动力。管理作为一项单独的社会办医要素，在非公立医院的医疗服务水平、服务质量、经营效益上起到关键作用。社会办医在资本、劳动要素方面都不占优，只有充分发挥机制优势，抓好管理，才有可能后来居上。针对公立医院长期运作所显露的行政化弊端，社会办医有条件在资方主导下按照现代企业制度的要求对医院的管理流程进行全新设计，如实行医疗业务和经营行政分离、对护士开展分级管理、全员科学绩效考核等，把全体医护人员的工作潜能激发出来，极大地提高医疗服务的供给效率。
　　外部监管是社会办医进一步加强管理的外在动力。医疗服务的公益性要求行政部门对社会办医在降低准入门槛的同时开展严格的外部监管，包括作为医院所受到的行业监管和作为企事业单位所受到的工商、税务、物价等部门的经营监管。由于医疗卫生行业的特点和复杂性，外部监管必须对社会办医全程覆盖，从投资者资质、利润流向、区域卫生规划、质量安全等方面进行全方位监管，并建立社会办医的退出机制。外部监管越严，对内部管理所提出的要求越高，使管理者有压力、有动力进一步加强医院的质量、标准、安全管理。
　　资本、劳动、管理作为社会办医的三大内部要素互相作用。资本是主导，与以医师为代表的劳动相结合，聘请专业的管理者设计、执行科学合理、正面激励的管理机制，控制成本并提高服务质量，为市场提供经济、高质量的医疗服务。