加味知柏地黄汤中医治法与方剂

　　加味知柏地黄汤(《中医眼科学》）
　　【组成】知母10g 黄柏10g 生地黄12g 山茱萸12g 山药12g 牡丹皮9g 茯苓12g 泽泻9g 青葙子9g 菊花6g 熟地黄18g
　　【用法】水煎服。
　　【主治】瞳神紧小，白睛红赤不甚，眼内干涩不适，眼疼时轻时重，神水混浊不显，兼见口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉象细数。
　　【证析】此属葡萄膜病变。葡萄膜包括三个部分，其前段为虹膜，中段为睫状体，后段为脉络膜。瞳神紧小是病在虹膜，但其征象却在瞳孔反映最为明显，因其缩小或参差不圆，故称瞳神紧小或瞳神干缺。瞳神紧小是展缩功能失常，紧缩变小。如何会呈紧缩变小？是因虹膜紧缩使然；虹膜何以紧缩？是因阴津亏损使然；阴津何以亏损？是因素体阴虚，阴不济阳，虚火上炎，虹膜受灼，膜失津濡，紧缩而使瞳神紧小。引起瞳神紧小机理并非一端，风热外袭者有之，肝胆湿热者有之，风湿内侵者亦有之。此证以何为据谓系阴虚火旺？因其兼见口干咽燥、手足心热、舌红少苔、脉象细数一派阴虚阳旺征象，故可辨为阴虚。其基本病理是：肾阴亏损→阴不济阳，虚火上炎→虹膜受灼，膜失津濡→虹膜紧缩→瞳神紧小→视物昏花，视力下降。
　　【病机】肾阴亏损，水不涵木
　　【治法】滋水涵木法。
　　【方义】肾水不足，阴不济阳，虚火上炎，水不涵木，虹膜紧缩而呈瞳神紧小。治宜补其不足之阴，泻其有余之阳，使其阴平阳秘，肝系筋膜得濡オ与机理相符。方用熟地黄、干山药补肾填精，山茱萸固精敛气，补其肾系之精；生地黄滋阴增液，凉血和营，补其肾系之水，精水同滋则阴能济阳，水能涵木而肝系之膜得濡，虹膜得舒则瞳神紧小之证渐愈。《灵枢・终始》谓：＂阴虚而阳盛，先补其阴后泻其阳而和之。＂此证兼见一派阳盛征象，自宜泻其亢阳。故配知母清肺、胃、肾三焦之热，黄柏泻其相火，牡丹皮清其血热，兼通血络之郁，再以青葙子白菊花清肝明目相助，滋阴降火之法备矣！火灼目窍，其位最高，若不重镇潜阳，即当配伍沉降药物。配人茯苓、泽泻，不仅可使混浊之神水变清，也可导热下行，以此组合成方，用治阴虚火炎，水不涵木证候，可谓适宜。唯其不重用生地黄壮水制火，反用熟地黄补血填精，似与本证病理不尽相符。个人认为，方中已有山药、山茱萸兼顾肾精，还是重用生地黄为妥。
　　【应用】主证以外兼见阴虚火旺即可使用本方。
　　【化裁】
　　1.加味知柏地黄汤(《中医眼科学》)即知柏地黄汤加赤芍12g，郁金12g，丹参15g。头晕重加生地黄、天麻、石决明；视力下降明显加枸杞子、五味子、槠实子。水煎服。治云雾移睛，肝肾阴虚，虚火上炎，自感眼前蝇动蚊飞，口干咽燥，手足心热，舌质红，苔薄，脉细数(属玻璃体病)。
　　2.加减知柏地黄汤(《中医眼科学》)生地黄30g，牡丹皮12g，茯苓20g，泽泻15g，知母12g，黄柏10g，女贞子20g，三七粉5g，赤芍12g，白蔹12g，地龙15g，玄参20g，金银花20g。头晕眼胀者加石决明、牛膝、代赭石平肝潜阳；渗出较多者加昆布、海藻软坚散结。水煎服。治中心性滲出性脉络膜视网膜炎属阴虚火旺者。证见视物模糊，视物变形，视瞻有色，眼前暗影，黄斑部有渗出灶及出血，血色鲜红；兼见干涩昏花，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数(属眼底病)。
　　3.知柏地黄合生蒲黄汤加减方(《中医眼科学》)生地黄30g，玄参20g，牡丹皮12g，旱莲草20g，白茅根30g，赤芍12g，地龙20g，知母12g，黄柏8g，栀子10g，泽泻15g，茯苓20g。水煎服。治老年黄斑部变性属阴虚火旺者。证见视力下降，眼前暗影，或视瞻有色，视物变形，起病较急，黄斑部出血较多，血色鲜红；兼见五心烦热，口干咽燥，盗汗多梦，舌红少苔，脉细数(属眼底病)。
　　【歌括】
　　加味知柏地黄汤；山药山萸苓泽襄，
　　丹皮白菊青箱子，阴虚火旺此堪尝。