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事故的奶酪不甜还很苦


  题记:好讨厌写到一半,word突然崩溃,然而一切并没有卵用的重新来过。
  微信群最近在疯传一个自动扶梯吞噬生命的视频,手贱点开看了一下,然后整个人都要质壁分离了,感受很不好。和一个学弟聊起,学弟说,如果只是报道的话,看到文字并没有什么太多的感受,但视频给人的冲击太大,这里文字和视频的差别,是不是文字的一种隔离属性呢?没研究过,不太清楚,也不是今天的重点。
  网络上很多人批评视频里的另外两个人,但我觉得处在当时那个环境中,尤其是如果大家还相熟的情况下,会傻掉,会突然傻掉,根本无法做出判断,如果我在现场,我甚至不能做得更好。其中一个女人接过小孩子并把他眼睛捂住,不让他看到母亲失去这一幕,我觉得这个动作本身是肯定的。而且我对急停电梯这一行为操作的可行性是保持怀疑态度的,而且情况会更不明朗,无法控制。万一加重伤害了,谁来负责呢?
  下班坐地铁的时候,我特别留意了下自动扶梯的急停按钮,除了在上下两个地方有以外,长电梯的中间部位也有。在微博疯传知道这些可以保命的舆论下,某一刻我甚至想按一下试试这个钮到底管用不管用。
  当然我最后并没有这么干,但是有这样想法的熊孩子有没有呢?媒体在大肆这样做科普宣传到底合理不合理呢?这是事故的主要原因嘛?最近在看秋叶的《如何高效阅读一本书》,里面提到一个模型,减少错误的瑞士奶酪模型。里面提到错误其实有三种:
  真正的错误:执行错误的流程时发生的,书中举得例子是和不对的人结婚最后离婚。
  中断:忘记部分流程时发生的错误。比如我和前女友异地的时候一切都好,突然不异地了,她说好像有什么东西不一样了,可能是她忘记了该如何像以前那样对我了吧,也许想起了的话还可以复合也不一定。
  疏忽:虽然流程是正确的,但执行不当的话,就会放这样的错误。比如表白,都是表白是胜利在望的冲锋号角,时间是个关键因素,选择错误的时间表白自然是没救的。
  这个理论的主要思想是:组织活动分为很多层面,每个层面都有可能有漏洞,但只有这些漏洞一一贯穿的时候,才会发生事故。就好像层叠的奶酪上的孔洞对齐了一样,所以称之为奶酪模型。
  这个扶梯的案例便是如此,首先电梯检修没有设置明显的标志;检修应该在电梯入口设置不可使用的标志,还应停掉电梯;甚至应该设置专人把关;这些点都是奶酪上的洞,结果都吻合上了,所以事故发生了。其实是一场安全事故,非要被媒体传播成一场意外的天灾。这些错误,疏忽,中断如果不去规避,事故只会以不同的方式再次发生,记住个急停电梯的按钮有什么用。明天换个场景,你又能迁移多少自救救人技能呢?
  从源头把控才是关键,急停是马后炮的自我安慰而已,不去梳理源头,这样不甜还苦的奶酪还得吃。
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