行为治疗一莱恩科
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第一节行为治疗的方法——Psy525.cn
行为治疗不仅仅是治疗方法和技巧的总和，也包括患者的期待和后续治疗。所有的治疗者都有一定的基础和自己的治疗经验，都有学习认识和使用＂有用的＂方法和＂有效的＂技巧的愿望。著名的行为治疗家都强调行为治疗的效率和效果评估（参考第一段行为治疗的特征），也强调问题行为的治疗经验。
行为治疗实践与治疗方法和心理障碍的特点有关（Goldstein&Foa1980，Kanfer&Phillips1970，Rimm
方法—→行为治疗/实践←—临床—心理障碍
&Masters1979，Kanfer&Goldstein1990，Linden&Hautzinger1993，Fliegeetal1981），参看图16-1。
图16-1行为治疗实践与方法及心理障碍的联系
行为治疗方法的选择取决于对临床障碍形成的认识和对相应问题的分析（Turner，Calhoun1992，Reinecker1994，Bellack，Hersen1990，Hautzinger1994，Ammerman，Hersen1993，Bellack，Hersen，Kazdin1990，Turner，Calhoun，Adams1992）。简单地说，这两个过程的理想状态是：临床症状的形成过程（比如＂恐怖症＂）与治疗方法（暴露治疗）同样重要。在实践中使用治疗经验应该对正常状态、个人所处的环境等有全面的考虑。治疗方法只是提供了一个大致的治疗范围，因此，需要在实际运用中对治疗方法进行适应的修改。当然，不能只是从书本上学习行为治疗，而是应该在实践中学习正确的治疗过程（Reinecker&Schindler1995）。书本上的行为治疗内容除了应该给有兴趣的读者一个尽可能正确的印象，也要提供治疗方法。
行为治疗模式强调，方法的引入只是治疗过程的一步。此外，还应该看一看其他准备的措施：谈话技巧、动机和目标解释等。这些不应看作是治疗技巧，治疗技巧首先是行为分析以及行为分析与治疗动机的联系。建立治疗关系通常被看作是＂非特异的＂措施。在治疗实践中，不能简单地区分特异和非特异性因素：治疗关系的形成和动机变化等是通过引入治疗方法完成的；治疗严重心理障碍时的一个主要的问题是鼓励患者去接受变化。治疗关系的形成、治疗准备及其正确的设置之间紧密相联；如果没有信任模式的调节、没有对治疗原则可信的解释，患者是很难接受治疗的。因而在治疗实践的层面将特异与非特异分开是没有什么意义的：即治疗关系的形成（Schindler1991，Schaapetal1993）本身并不是治疗目的，而是为治疗改变服务的。
科学意义上描述的理论方法被看为是技巧学（Bunge1967）：技巧是达到特定目标最有效的措施。因而真理（像理论）并不是决定性的评判标准，而是效果和效率。技巧通常常以理论模式为基础，对于行为治疗来说，以上的特征（Frank&Wilson1978）是以心理学理论及其临近原则为基础的。技巧为实践提供了基础，这两个层面不能互换。
对行为治疗方法有着不同的描述（Rimm&Masters1979，Goldstein&Foa1980）。Reinecker（1991）编著的一本教科书中有一个关于行为治疗方法的表格，这里加以引用并进行了部分修改（表16-1）。
表16-1行为治疗的原则与经验
治疗原则治疗经验
控制刺激/克服恐惧的技巧对抗经验：系统脱敏，逐渐增强的对抗，克服恐惧
通过结果的变化来控制行为的技巧
（操作性经验）强化的技巧、解决、处罚
模仿学习的技巧行为的建立和减少、鉴别学习
自我控制的措施自我观察、自我强化，克制力
控制管理，控制刺激
认知治疗经验隐秘的条件，认知治疗（Beck）,合理情绪治疗（Ellis），解决问题训练，归因训练
一刺激控制/对抗和防护经验的技巧
这一组行为治疗经验是以下述原则为出发点，对于功能性的行为模式改变来说，对问题环境的对抗和解释是很有必要的（即刺激控制）。比如，恐怖症和进食障碍的形成。治疗恐怖症时要让个体置身于引起其恐惧的环境中。这一组治疗方法包括：
l系统脱敏，
l暴露和反应预防，
l变化和进一步的发展以及
l预防恐惧的训练
1系统脱敏
在琼斯（1924）的临床经验、巴甫洛夫（1972）和胡尔（1943）的理论研究基础上，沃普（Wolpe，1958）在实验研究中（特别是用猫）使系统脱敏（SD）技术得到了进一步的发展。沃普（1952）在研究中发现，经过治疗的实验动物的恐惧和逃避反应可以减少。他运用刺激控制的原则，使具体应激特征的环境（笼子）只是在有限的程度上引起了猫的回避反应。在治疗过程中，沃普逐步减少笼子的刺激特征。他借用胡尔（1943）的理论将阻止（对抗）恐惧的模式作为中心原则：通过将猫放到另一个更少引起恐惧的环境（笼子）时建立起对恐惧的对抗，通过相当的重复使之稳定下来（持续对抗）。对人来说，如果让人感到放松则会使人更快地学会对抗恐惧反应（Jacobson1938），并逐步加强对抗的程度。
沃普（1958&1969）认为，系统脱敏有三个要素：
l建立引致恐惧反应的应激性环境的等级；
l训练对抗恐惧的经验，特别是肌肉放松；
l逐步暴露于实际引致恐惧的环境中。
系统脱敏是行为治疗中第一个比较著名的方法，直至20世纪60年代末期它甚至在一定程度上与行为治疗处于同等地位。系统脱敏在心理治疗里得到细致检验和广泛的评估，即使在今天，它的高效率仍是无可争议的。但在60年代后期很快就有了针对其治疗基础的批评，系统脱敏法被大肆批驳（Yates1975），内容涉及标准等级的使用、放松过程的运用以及随机或逐级进行脱敏。
对技巧的改变不仅动摇了沃普（1958）所提倡的规定，它还提示在轻易地推翻所有技巧规则的同时并不影响治疗的效果。这导致了对系统脱敏理论基础的根本性讨论。
今天的观点有很多不同的解释（而且彼此实践过）可以说明系统脱敏的作用：
l交互抑制：通过放松可以在一定程度上抑制恐惧并保持下去。
l消除刺激（恐惧）：即条件刺激（CS）和非条件刺激（UCS）之间的联系越来越弱，直至最后被破坏。这种观点最先由具有对抗经验的理论家提出来（Rimm&Masters1979，Msrks1987）。
l社会强化过程和逐渐形成的逃离恐惧的经验首先由社会学习理论的支持者提出来（Bandura1977，Rosenthal1982）。在系统脱敏里会学到（不同于恐惧经验）新的、积极的防护措施（参考Punkta，sL.Williams1990）。
l认知学习过程：在系统脱敏过程中个体对应激性环境及自身的恐惧反应有了新的、合理化的认识。变化的思想过程、期待的变化等等是治疗的决定因素。在恐惧治疗中也有很重要的作用（Rachman1990）。
在现场实行系统脱敏时，将引发恐惧反应的环境分成数个等级，让患者学习逐步进行脱敏。
今天，系统脱敏方法在不象20年前那样在行为治疗中占据那么突出的地位，一个被人忽视的重要原因是系统脱敏失去效率或理论基础（Yates[1975]，系统脱敏的建立、存在和消亡）。
暴露（Konfrontation）和反应预防（Reaktionsverhinderung）
暴露和反应预防可以看作是系统脱敏的进一步发展（参考Marks1975&1978）。暴露是指找出让患者感到害怕的情境并让其置身于其间。当患者身处一个令其感到害怕的场景时，触发了强烈的恐惧反应和回避行为（行为层面）。根据毛瑞尔（Mowrer1947）的二因素模型，回避以及与之相关的负强化导致了恐惧反应的持续。反应预防是指当让患者置身于令其感到恐惧的情景时不准其出现回避行为。反应预防可以有不同的形式：外在的治疗形式、自我控制和自我管理。暴露过程是逐级进行的（见下述），暴露只是起着触发回避行为的作用。暴露和反应预防就像一枚硬币的两面：患者在暴露过程中进入到令其感到焦虑的环境里，通过反应预防体验到并没有发生他所害怕的后果发生。行为理论与恐惧的触发原则相关，对此有着不同的理论解释（Kimble1961）。下图清晰地表述了暴露、反应预防和恐惧的消除过程（图16-2）。
主观与生理
刺激的程度
抵抗的开始
R—→C-
回避负强化
图16-2暴露、反应预防和恐惧的消除过程
在一开始暴露时患者出现恐惧、不安和回避趋势，恐惧感上升，通常会达到一定程度，当患者不能再忍受时就采取逃避来避免他所不愿看到的负性预期，逃避后恐惧感迅速减少，这个负强化使得回避行为得以稳固，同时也不会去检测自己的期待是否属实（参见前述＂二因素模式＂）。
反应预防在这个图表（图16-2）里意味着患者放弃了回避行为，因为回避行为并不能使患者在下次面临那种场景时不出现恐惧感，仅仅是单纯的逃避。只有身处令其感到焦虑的情境而不逃避才能获得正确的经验，这是克服恐惧的核心。在这个过程中认知方面的内容并不清楚，但它蕴藏在背景里，当患者对他的行为和环境进行理智的讨论，认知的改变就发生了。患者可能说＂.我知道我可以在医院、在车上、在城市里呆着，没有什么可怕的事情发生；我知道对那些场景的回避已经越来越限制我的生活了！＂
在进行暴露和反应预防预防时最重要的原则是，患者应在令其感到焦虑的环境停留足够长的时间，直到焦虑减轻为止。虽然难以划定精确的时间界限，但一个简单的原则是安排大约100－120分钟的暴露练习。如果少于这个时间，患者可能不能体验到恐惧感的减轻。治疗师建议在开始治疗时有人（比如，一个辅助治疗师）陪伴患者。
暴露和反应预防有不同的方式，这里只简要的提一提：
l在想象中进行或在现实中进行
2个体进行或团体进行
3在治疗师引导下进行或进行自我控制等
在临床实践中清楚地了解让患者恐惧的每一个环境是特别有意义的。马克斯（Marks1978）把这些环境称为＂诱发环境＂（ES），在＂临床恐惧模型＂里列出了详细的诱发环境。环境诱发相应的回避反应（ER），通过反应预防而阻止了回避反应的发生，以消除恐惧并建立新的行为模式。反应预防通常由治疗师控制，通过对治疗目标和治疗过程的详细解释，患者应该愿意面对引起其恐惧的环境并逐渐克服恐惧（＂情感加工过程＂，Foa&Kozak1986）。
暴露和反应预防的效果非常令人满意。大约80～85％的患者可以从治疗中获益（Emmelkamp1994；Marks1987；Eigenbaum1988；Reinecker，1993&1994）。从总体上看，暴露和反应预防对恐怖症治疗效果是很稳定的，但对强迫症的治疗效果并不太好。新的行为反应的建立、尤其是长期疗效非常重要，这涉及到患者原来就具备的能力、所处的环境、社会支持系统和自我控制能力。
2变化和进一步改善
暴露治疗有很多不同的形式。
满贯疗法（冲击疗法）Flooding
冲击疗法是指患者迅速直接暴露于他最害怕的场景，此时患者最大程度地体验恐惧感和并有相应行为反应（Bartling，Fiegenbaum&Krause1980；Rimm&Masters，1979；Fiegenbaum1986；Ullrich&UllrichdeMuynck，1974）。冲击疗法大多是暴露于现实情境中，并要求患者有很强的治疗动机和高度的承受力。当患者身处其中时，他体验着巨大的恐惧感，并认识到他所恐惧的后果（事故、死亡等）并没有出现，这时在恐怖症的治疗过程中就有了一个重要的突破。其他一些不太让他感到恐惧的场景就会更容易被克服了。这种治疗模式的引进得到了应有的重视（Fiegenbaum1986&1988）。这种高强度形式的暴露治疗对于预防病情波动也很有利：患者在体验中学习，评估未来，不再回避困难的场景。与逐级暴露相比，冲击疗法对后续的治疗更有利（Fiegenbaum1988）。
虽然冲击疗法通常在现实中进行，但也有例外。当在现实中不容易进入到令患者感到非常恐惧的场景时，就只能想象中进行冲击治疗。冲击治疗的中心原则是习惯化：在一个足够长的时间里，生理刺激和认知刺激逐渐减弱。为了使这个学习过程稳定下来，一次冲击治疗是不够的，通常需要多次重复，直到恐惧感被克服为止。
爆发（Implosion）
爆发是一种暴露治疗方式，在20世纪60年代发展起来（Stampfl&Levis1967和1973，Levis&Hare1977）。这种方式与系统脱敏、暴露和反应预防的核心区别是：
l在想象中进行暴露；
l把引起患者焦虑的环境进行夸大；
l其理论及技巧是精神动力学模式；
l在实际中，患者不仅要面对引起其焦虑的场景，还要面对治疗师根据精神分析理论而给出的场景。从理论的角度来看，这些场景是对患者有好处的（比如攻击性，口欲期、肛欲期、性欲期的主题）。
消解（L?schung）
渐进式消解的治疗程序非常结构化，尤其常用于恐惧和回避反应的临床治疗（Rimm&Masters1979）。
正如在概念里所讲的，理论上人们把消解的原则与恐惧和回避反应相联系（Kimble1961）。与重建期待和选择性相似，行为模式层面的改变也是很有意义。
渐进式消解有以下特点：
l它不包括引入阻止害怕的恐惧对抗反应。
l它有一个逐级的排列的恐惧情境，通常见于现实生活中；
l它把重点放在减少恐惧时对其它行为选择上：一方面接受患者的恐惧感，另一方面通过操作性方法来选择正确行为方式
暴露治疗的不同形式并非仅用于恐怖症的治疗。治疗还涉及到对令其感到焦虑的环境进行情绪加工方面（Foa&Kozak1986），比如在慢性悲伤障碍（Ramsey1979）、酗酒问题、药物依赖、游戏成瘾和进食障碍等等。这些问题的核心在于，患者要面对具有应激性环境（比如冰箱、游戏厅等）。治疗中的核心步骤是减少恐惧、不安和环境中的刺激，然后逐步形成相应的克服反应。
3克服恐惧（ParadoxeInterventionen）
恐惧多被看作是必要的人类情感（Marks1987，Rachman1990，Reinecker1993）。总的来说，恐惧对于个体的存活和日常行为调节有重要意义。＂消除＂恐惧会带来可怕的后果，不应当把消除恐惧当作是治疗目标。对焦虑障碍的治疗与此相似（如惊恐障碍），＂消除＂焦虑是不可能的，回避有应激压力的环境也是不可能的。这意味着，我们作为普通人或者患者来说，都是不可能完全消除恐惧感的。应激研究中克服恐惧这一概念意味着我们能通过学习去应对有压力的情境和情绪。
克服恐惧的努力涉及认知这个重要因素。认知（多以语言形式表达）层面包括想法、简短的说明和评价等，它具有普遍建议性（Lang1979，1985&1986）和高度的网络化（Bower1981）。思维过程在很大程度上决定了人类情感的丰富性。克服恐惧的认识训练并不局限于＂…我应该想其他的…＂）这种认知层面，而是需要经典行为治疗的支持。
克服恐惧的训练
鉴别训练：以前认为，当危险突然来临时患者马上出现惊恐反应，而疏忽了自己恐惧的征兆和危险刺激。这种观点强调反应的分离。与此相应的措施是，治疗者可以帮助患者识别第一个征兆并采取有效的克服措施（比如呼吸的改变）。此外，可以教患者学会区分恐惧的严重程度：患者通常评价其恐惧是＂惊恐的＂、恐怖的、不能忍受的等等。客观标准（0到100）的区分可以帮助患者，恐惧并非总是那么强烈，控制感可以让患者接受恐惧（而不是直接消除恐惧）。
克服恐惧的策略：这包含患者尝试不回避恐惧，而是解释它。这样，患者就有了基本的自我控制的意愿了，能在短时间内承受短时令其恐惧）的环境或有新的克服措施。患者可以把这些预先准备好的克服措施应用于其它令他感到焦虑或恐惧的情境中。患者以前的经历和已经拥有的技能（如想象的技术）可能提供了解释克服恐惧和应激环境的措施的可能性。认知行为治疗理论也提供了克服应激环境的可能性（应激刺激训练[SIT]，Meichenbaum1977，Suinn&Richardson1971）（见＂认知方式＂，211页）。在治疗环境中进行训练的目的是逐步把学会的技能运用到日常的生活环境中：克服恐惧的训练对患者来说一开始并不是很舒服的，但运用于自然环境中这一步不可或缺。在这个过程中，治疗师可以陪同并指导患者对恐惧环境和恐惧反应进行正确的解释。在治疗过程中可以故意让患者产生恐惧反应，以检验克服措施是否有效，这种方法也可以看作是矛盾性干预的一部分。帮助患者获得主动激发恐惧反应并知道如何应付这种恐惧的能力。因此，我们需要提到克服恐惧（Deffenbacher&Suinn1982）及自我管理重要的因素（Kanfer，Reinecker&Schmelzer1996）。
最后需要强调的是，克服恐惧并不能解决与恐惧以其它反感情绪相关的所有问题。许多情绪在我们的生活中有着重要作用（Plutchik&Kellerman1990）。克服恐惧为患者建立了一种进入有压力的环境和并应对恐惧反应的可能性，它在很大程度上意味着自我帮助和自我控制，并让患者可以不依赖治疗者。
作者简介：
谢余芳
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