教学法在精神科急诊临床带教中应用

　　郭城伟 陈旭 冯媛
　　基金号：1.北京市医院管理局培育计划经费资助，编号：PX2016028；2. 北京市医院管理局＂登峰＂计划专项经费资助，编号：DFL20151801。
　　摘要：精神科急诊是精神病学一个分支，其具有特殊的临床特征，在教学工作应该采用在＂真实世界＂中以问题为导向的新型教学方法。本人在精神科急诊实习带教中采用传统教学方法结合PBL教学方法，注重医学生能力培养，从理论授课和病例分析等多个方面，培养医学生精神检查能力，以期为医院培育合格的精神科急诊医生。
　　关键词： 精神科急诊 临床带教 医学生
　　精神科急诊又称急诊精神病学，是精神病学的一个分支，也是急诊医学的一个分支，主要研究精神障碍患者突然发病或者病情突然加重、并危及其自身或他人安全时，医护人员所采取的的紧急医护措施。常见的精神科急症包括：急性精神病性障碍、自杀、暴力行为、精神药物中毒、精神药物所致记性不良反应、酒和精神活性物质滥用问题（包括过量、中毒和戒断综合征）等。精神科急诊诊断三个要素：首先尽量获取详尽可靠的病史；其次必须进行全面的体格检查和相关的实验室检查，尤其需要判断患者的意识状态和记忆障碍；第三应进行深入的精神检查。但在实践中，在精神科急诊往往会遇见极度兴奋躁动、谵妄状态、木僵状态等无法进行详细精神检查的患者，以及由公安或者是120送来的无法获取详细病史的精神障碍患者。因此，精神科急诊的特点要求其教学工作不能等同于普通医学学科，采用理论授课、逐条讲解的方式，而应该采用在＂真实世界＂中以问题为导向的新型教学方法。
　　以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。PBL运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。
　　PBL的基本要素主要有以下方面：
　　1.以问题为学习的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；
　　2.问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的＂真实世界＂ 的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；
　　3.偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；
　　4.以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；
　　5.教师的角色是指导认知学习技巧的教练；
　　6.在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价。
　　本人作为精神科急诊的主治医师，在临床带教中践行了本教学法，并取得了很好的效果。
　　一、准备阶段
　　提前制定精神科急诊教学计划及进度，经过反复研讨，初步选取急诊有代表性的病例进行梳理，并准备一系列的急诊注意事项，并以邮件的形式发送给学生，使学生能够熟悉了解课程安排、进度以及一些风险防范措施，例如与精神患者接触时应该注意的语气、语调、表情以及占位姿势等。医学生在与初次与精神患者沟通时容易激惹患者，从而导致患者拒绝配合检查，甚至使患者的症状泛化，进而导致精神检查失败，不能顺利完成症状学评估和诊断，影响治疗判断。在准备阶段将与患者的沟通方式、方法和技巧等也需要一并告知学生。
　　提前选择具有典型症状的病例，可以帮助学生更好地理解和接受相关的专业理论知识，掌握疾病的临床特征。由于精神科急诊患者的特殊性，需要带教教师提前与门诊医生以及病人家属充分沟通，取得大家的理解和支持，协调做好各方面的工作。只有这样，才能保证教学的顺利完成。
　　二、实施阶段
　　教学过程中应结合学生的自习和接受能力把精神科急诊患者的特点、诊断、鉴别诊断、处置和风险防范作为教学重点，并把它灌输于整个教学过程中。主要采用＂问题式教学＂PBL教学法，注重以问题为导向，启发学生主动学习，加深学生对重点内容的印象，同时向学生介绍本次临床实习的病例特点，并邀请一名学生作为主问，其他学生作为观察者对患者进行精神检查。
　　精神检查会增加对患者精神症状和风险的识别水平；精神急诊病房中的危险因素诸如自殺、躯体疾病导致的死亡、精神症状支配下的暴力攻击行为，也是精神科医生面临的客观风险；其他不良事件如药物的毒副作用等也体现了评估和检查的重要性。没有明确和深入地检查和评估，随之的干预措施就很难有的放矢地去帮助危机者，解决问题、消除危机等既定目标将会难以实现。精神障碍患者暴力行为不仅对患者自身、他人造成了伤害和威胁，也延长了患者住院时间，增加了疾病负担，因此不断提高精神检查准确性，降低风险事件的发生及危害程度对于提高精神科诊疗水平至关重要。在学生进行精神检查的过程中多采用启发式、提问式、讨论式的教学方法[2]帮助学生更快的进入检查状态。
　　在精神检查后让其他同学根据检查结果给患者进行评估，同时提出精神检查过程中自己发现的问题。然后，请学生们根据评估结果初步判定患者目前疾病的严重程度以及处理策略，鼓励学生就相关知识进行提问，在过程中充分互动。最后，带教教师详细向学生们分析病例，解惑答疑，还应从临床实际工作的角度对理论知识进行归纳以求融会贯通特别要突出知识的横向联系，以症状或症候群把相关疾病的知识串连起来，开阔学生思维以利于培养学生临床分析能力或者以精神科急诊特有的业务内容作为讲课题目以补充教材与理论课的不足。
　　三、总结阶段
　　最终要求学生结合前沿进展完成本次病历的总结[3]。带教教师同时介绍相关的资源网站、文献书籍等，方便有进一步学习愿望的学生查阅自学，提高他们的学习和研究兴趣。
　　总之，精神科急诊作为精神科的一个特殊分支，在临床实习中是很重要的实践课程，PBL教学模式使学生的整个临床实习始终不脱离临床实践，从理论到实践、从实践又回到理论，将急诊患者的特殊临床特征与精神科疾病理论紧密结合起来，促进了学生对理论知识的理解，以及对急诊实践的处理能力，这不仅训练了学生临床思维能力，更培养了学生临床技能能力。
　　参考文献
　　[1] Jin J， Bridges SM. Educational technologies in problem-based learning in health sciences education： a systematic review[J]. J Med Internet Res，2014，16（12）：e251.
　　[2] Marton GE， McCullough B， Ramnanan CJ. A review of teaching skills development programmer for medical students [J]. Med Educ， 2015， 49（2）：149-60.
　　[3] 李旺，谭凤英，牛娅等. 案例导入法在儿科临床实习带教中的效果评价[J].母婴世界，2015， （10）：397-398.
　　作者简介：第一作者：郭城伟，男，1982年8月，硕士在读，主治医师，首都医科大学附属北京安定医院。通讯作者：冯媛，女，首都医科大学附属北京安定医院，副主任医师，国家精神心理疾病临床医学研究中心办公室主任。