公立医院医疗档案管理信息化问题研究
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巴雪 阿合湖·巴合提 邢荻 王悦
【摘要】医疗档案管理作为医院管理的重要组成部分，对提高医院管理水平具有重要意义。传统的医疗档案管理方式已逐渐被信息化管理所取代，但并不证明现如今的信息化医疗档案管理就是完美的，仍需要进一步完善。本文就当前医院医疗档案管理信息化存在的不足进行了分析，并提供了对应的改进措施。
【关键词】医疗档案管理；医疗档案管理信息化；医院管理信息系统
医疗档案是指医院在过去的医疗业务活动过程中形成的，记载医疗活动过程、医疗活动细节以及医疗活动结果的资料。医疗档案不仅有大量的医疗活动及医疗管理的有用信息，而且也是处理医疗纠纷的证据，同时还可以为医学教育及科学研究提供有用的资料。随着信息技术的广泛应用，随着医院管理的全面信息化，医疗档案管理也出现了一些新特点，管理方式也会随之发生变化。
一、医疗档案管理信息化的特点
（一）共享速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人医疗档案，在几分钟、甚至几秒钟就能把数据传往所需的地方。在急诊时，医疗档案中的信息可以及时地查出并显示在医师面前，便于医师对患者既往病史的了解。
（二）储存容量大。由于计算机存储技术尤其是光盘技术的进步，医疗档案信息化系统数据库的存储容量是相当巨大的，即便是病人随身携带的健康卡， 其容量也是可观的。
（三）运用便捷。医务人员使用医疗档案信息系统可以方便地存储、检索、复制和浏览医疗档案，可以快捷准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，从而有效提高工作质量和工作效率。
二、医疗档案的信息化管理存在的问题
（一）医疗档案管理功能不全。首先，现有的医院管理信息系统对医疗档案的管理缺少控制功能。医疗档案是具有法律效力的医疗文书，是对已经发生的医疗活动的真实记录，不允许随意修改或删除。但现状是，大部分已投入使用的管理信息系统对于医疗档案的修改及删除等操作并没有严格的控制功能，例如住院医生的医嘱甚至在执行完以后还可以补写或修改，这样的医嘱档案明显缺少公信力。其次，病人及其家属对自己的病情及治疗方案有知情权，但是目前已使用的系统均未设计此项功能，没有与患者及利益相关者交互的功能。患者及家属无法查阅医疗档案，一旦发生医疗纠纷，医疗档案的记录不被认可的现象自然会发生。
（二）医院管理信息系统缺少统一的设计规范。医疗档案的信息化管理强调的是在医院内部以及医疗机构之间以人为中心的信息集成。然而医疗档案的信息化管理往往是依附于信息化应用系统展开的，这就涉及不同的软件公司和不同的软件，程序设计人员又偏重于不同的表达方式，难免出现差异。虽然国家有关部门和卫生部门出台了一系列规范和标准，但仍无法满足信息化建设的需要，造成了我国至今没有一个完整的、能够支持区域医疗的医疗档案信息化管理软件投入使用。只有实现医疗档案信息化管理的规范化和标准化，才能实现不同平台的医疗档案管理的信息化系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换，实现医院内部之间、医院之间、医院与相关机构之间的数据交换和资源共享。
（三）医疗档案管理权限设计存在重大缺陷。信息技术的应用使医疗档案的存储介质发生了变化，这就要求医疗档案必须要根据档案的内容进行分级管理和分类管理。分级管理是将医疗档案按一定的标准划分为不同的等级，对不同等级的医疗档案分别设置不同的查询、保管权限。例如，个人的病例记载了个人的资料、曾患疾病及治疗情况，其中也包括了曾经为该患者进行诊治的医生及其诊疗过程。分类管理是将医疗档案按档案内容分成不同的类别，对不同的类别分别规定档案管理权限。例如个人医疗档案的保管权至少不应设在本医院，否则其作为证据使用时证明力较低。
三、提高医疗档案管理水平的建议
（一）强化医疗档案的权限管理。医疗档案的权限管理至少包括建立档案、补充档案、修改档案、删除档案、保管档案五项权限。特别是后三项权限的设计，直接影响医疗档案的证明力和公信力。医疗档案的修改：为保证医疗档案信息化管理内容的真实可靠，应根据不同的档案分别设置限时修改、禁止修改两项功能。例如临床医生的医嘱应分为已执行的医嘱或未执行的医嘱，对已执行的医嘱应禁止修改，对未执行的医嘱应限时修改。医疗档案的删除：对已在本院建立的医疗档案，本院不得执行删除操作。当发生医疗纠纷时，不至于因医院删除档案而使得纠纷处理缺少依据。医疗档案的保管：医疗档案的保管权限可划分为本院保管和外部保管两类。对于将来可能用于作为证据使用的，对其证明力有一定要求的档案，应采用外部保管方式，例如政府保管或委托第三方集中保管，本院只有查询权，其他内容的档案可由本院自行保管。同时要有相应的加密及安全保护功能，未经授权的用户无法浏览，从而保障患者隐私，并保护医疗档案不被盗取和外泄。
（二）制订统一的医院管理信息系统设计规范。在医疗档案管理的信息化过程中制定统一的标准模式，使医疗档案管理能够规范化、标准化，有助于实现网络化传输。通过统一标准的医疗档案信息化管理各级卫生管理部门可以从中取得各种统一标准的有力数据，如传染病的发生、各医院医疗状况、药品的使用及其不良反应、医疗资源耗费情况等等， 用于评价各医院的情况， 指导宏观调控或制定各种标准。
（三）进一步完善医院管理信息系统的功能设计。除上述所涉及的医疗档案权限管理外，还应增加对患者的后续服务管理功能，并与相应的医疗服务质量评价体系相互配套。此功能除了回访功能外，还应具备患者反馈功能，并将反馈信息及回访信息并入医疗档案中。实现病情跟踪服务，打开医患交流通道，让患者知晓病情及配套的治疗方案，让医生对自己所负责的患者的治疗结果充分了解并及时反映，对缓解医患矛盾起到一定的作用。
（四）加快医疗业务信息共享建设步伐。医疗档案管理的未来发展方向主要为网络化，所以建立医疗档案信息化的各级网络系统势在必行，医疗档案的相关信息内容可以在医院内部、医院与医院之间、医院与社区医疗中心、医院与各级卫生管理部门甚至是与国际进行交流，实现医疗档案信息化的信息共享。医生与医生之间可以互相评价、互相学习、互相借鉴，各级卫生管理部门可以从医疗档案信息化的网络中取得各种数据， 统计分析各医院的情况， 实现数字化管理。医院质控部门可以通过院内网络实现对医疗档案质量的实时环节控制，更加有效地提高医疗质量管理。医生可以根据需要和权限，通过网络共享病人的医疗档案信息和快捷地检索科研数据。病人也可以在医疗档案的信息化网络系统查询到自己的过敏史、既往史、曾做过的检查、治疗等医疗档案资料。
综上所述，在信息时代的背景和新医改制度的不断推动下，公立医院医疗档案管理信息化的逐层深入和不断改进是时代发展的必然结果。医院医疗档案管理信息化程度影响着医院整体的管理水平与决策能力，是提高医院竞争力的重要环节。相信通过对医疗档案的科学管理，可以让人民群众对就诊安心，对治疗放心，为医疗服务管理开创一个新局面，從而进一步促进现代公立医院信息化管理事业的飞速发展。
【本文为＂北京市大学生科学研究与创业行动计划＂研究成果之一。项目名称：我国公立医院医疗业务管理问题研究。指导教师：孙君鹏】
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