寿险公司保险欺诈风险防范对策研究

　　赵清海 沈金城 王曦
　　【摘 要】本文在此背景下针对寿险公司当前的防范保险欺诈风险的实际现状及存在问题进行分析，通过分析国外各国的防范欺诈措施与制度，对其进行借鉴，以此来提出有利于寿险公司进行保险欺诈风险防范的相关措施和建议。
　　【关键词】寿险公司；保险欺诈；风险防范
　　一、寿险公司防范保险欺诈风险现状分析
　　（一）基本情况
　　1.保险监管部口建章立制
　　为做好打击保险欺诈工作，中国保险监督管理委员会稽查局设立了打击保险欺诈犯罪行为的办公室，各保险监管部口在稽查处设立了专口科室，具体负责保险欺诈的风险防范和处置工作。
　　2.建立反欺诈信息平台
　　我国开始利用电子信息技术，建立信息共享平台，如北京建立了＂北京市机动车保险风险信息系统＂，上海也建立了类似的信息共享平台，在建立这些平台时，行业协会、保险公司、交管部门甚至公安部门都联合起来，利用电子信息技术，建立起数据库，可以高效预防和制止保险欺诈的发生。
　　3.实行打击保险欺诈案例发布制度
　　为引导社会公众正确认识保险欺诈的危害性，增强消费者反欺诈的意识和能力，中国保险行业协会于2014年面向全行业征集2013年度经人民法院审理结案的典型保险欺诈案例，共收到相关案例120余件，经专家评审委员会评选，综合考量案件情节、作案手段、涉案金额、保险险种以及判决结果等多种因素，评选出十起反保险欺诈案例，并召开新闻发布会，向全社会发布，引起了社会的广泛关注，取得了良好的杜会效果。
　　（二）存在问题
　　1.缺乏反欺诈人才培养
　　首先寿险公司缺乏对保险反欺诈专业人才的培养，进行保险反欺诈基本就靠核赔人员的经验，在出险时凭自己多年的工作经验，来初步判断该案件是否存在保险欺诈，而且我国没有专门的部门或者机构来进行保险反欺诈人才培训，部分保险公司内部培训机构会进行相关知识普及，但是没有形成体系，对于保险反欺诈来说还远远不够。
　　2.司法环境存在缺陷与不足
　　我国目前有《保险法》、《刑法》、《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》、《健康保险管理办法》等与保险欺诈相关。但我国的对保险欺诈的现行法律法规体系中仍存在不完善之处。
　　3.反欺诈信息平台有待完善和统一
　　当下寿险公司所建设的信息反欺诈信息平台只是区域性的，没有形成全国统一的数据库，而且这些数据库统计的数据范围过于狭窄，建立的数据处理系统也不够先进，数据处理能力不足，这些都制约了保险欺诈识别的效果，因而这些区域性的信息平台还不够完善，有待今后的进一步提高。
　　4.多部门合作的力度留待加强
　　当前，寿险公司在保险欺诈风险防范工作还只是行业内一头热，保险业外的其他部口根本就没有把打击保险欺诈作为一项主要工作来抓，有个别公安机关有了案子也往往以没有确凿证据为由不给予立案。
　　（三）典型案例分析
　　刘某于2010年8月4日购买平安公司推出的人身意外险，同年12月15日突然向保险公司索赔，原因是在工作中意外受伤，医院治疗团队给出了腿部截肢的治疗方案，刘同意手术，然后要求伤残保险金理赔，条件为20万元赔偿。
　　保险公司经过调查相关医疗记录，会见被保险人验伤，目睹受伤截肢的真实情况，调查人员对病历记录的真实性产生了怀疑，从侧面调查发现医疗环节中有一名参与的医生与投保人是远房亲戚关系，涉案医生动员各方力量，伪造病历中的所有时间，伪造病历时间，而当时业务人员签订保险合同时并没有核实被保险人的真实状况，并当场给被保险人发放了保险卡，为投保人骗得保费创造了条件。
　　此案处理办法为：拒赔，终止合同。主治医生的可耻违规行为当然得到了医院领导通报，而且医院也因内部管理漏洞百出，保险公司选择放弃与该医院的定点协议。此单的业务人员也引咎辞职。
　　虽然保险公司及时追究，一追到底的行动，挽回了对保险公司造成的损失，但是可以看到在处理过程中并没有对投保人追究相应的法律责任，这可能是由于保险公司认为法律部门不会受理此案所造成的。但恰恰就是因为处理上的这一点小疏忽，才使得保险欺诈现象中投保人的心理成本有增无减。
　　二、国外防范保险欺诈风险经验总结
　　（一）英国应对保险欺诈采取措施及经验借鉴
　　英国是世界上较早采取先进的手段严厉打击保险欺诈的国家，主要有以下几点做法：一是设立反保险欺诈与犯罪局。二是保险公司内部设立保险欺诈风险防范部门，加强员工的内部培训，做好保险欺诈案件风险的防范。三是引入市场机制，由保险欺诈商务调查公司专门开展调查。
　　（二）美国应对保险欺诈采取措施及经验借鉴
　　首先，美国相继制定了一系列法律法规，为反欺诈工作的有效开展提供了强有力的法律后盾。
　　其次，美国于1993年由政府机构、执法机构、保险公司、学术机构以及消费者组织等共同发起成立了全美保险反欺诈联盟。另外还出版各州反欺诈局的详细报告与相关数据。
　　（三）日本应对保险欺诈采取措施及经验借鉴
　　日本在防范保險欺诈风险上主要依靠设立的日本财产保险协会和日本人寿保险协会来做主要工作；二是建立保险欺诈案件数据资料库。日本对保险欺诈犯罪调查研究较为深入，善于运用数据统计来反映问题。三是建立保险行业与警察、司法机关的关系，互通信息，加强合作。
　　三、加强寿险公司保险欺诈风险防范的对策建议
　　（一）加强内部管理与自查、审计，提高员工素养
　　在保险反欺诈实践中，其实很多案例并不是因为保险公司制度上的缺陷，而是由于管理上的不严格造成的，所以，保险公司要加强内部管理，保证各项规章制度的贯彻执行，尤其是理赔、核赔环节，更要注意加强管控，如在核赔环节可以采用双人核赔，一方面可以增加核赔的准确性，另一方面也可以让两人相互监督，还可以建立一套数据系统，一旦赔付完成后，即将赔付信息输入系统，可全国查询，避免该索赔人异地骗赔。
　　（二）加强保险监管与内外部建设
　　保险公司需要注重内部与外部的建设。保险专业人员要设计恰当的保险产品，考虑引起保险欺诈的微小因素，慎重地将产品投入市场。提高公司保险从业人员的专业性，和职业操守与修养，定期进行员工培训与考核，尤其是反欺诈人才的培养。
　　（三）联合保险行业协会发挥协调作用
　　保险行业协会要在寿险公司的保险欺诈险防范中发挥好组织协调作用，切实承担起反保险欺诈的服务职责。一是寿险公司要加强与公安等有关部口的合作，建立好联动机制，形成内外联动的反保险欺诈组织体系；二是寿险公司要按照保险监管部口的要求，联合行业协会建立好反欺诈信息共享平台，利用好信息技术进行反欺诈；三是寿险公司要发挥好宣传教育的作用，采用开展专项宣传、利用各类媒体、建立反保险欺诈网站、开辟专栏等形式做好反保险欺诈的有关知识的宣传教育，引导保险消费者正确认识保险欺诈的危害性；四是寿险公司与行业协会之间应当设立保险欺诈举报热线，建立反保险欺诈举报制度，鼓励企业员工参与反保险欺诈工作。
　　【参考文献】
　　[1]孙菊，甘银艳.合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制：国际经验与启示[J].中国卫生政策研究，2017，10（10）：28-34.
　　[2]李丽，李仿彬.基于心电图身份识别防范急性心梗保险欺诈的探索[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2017（09）：122-123.