行为治疗四莱恩科
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五认知治疗——Psy525.cn
认知治疗倾向于尽可能直接地改变过程，涉及上述的β-变量（Kanfer1977）。具体包括改变思维过程、价值观、想法和期待等等，因为这些过程对人的经历和行为有特别的影响。下表清楚地阐释了经典行为治疗、认知治疗和认知行为治疗的差异（图16-7）。
经典行为治疗行为的改变——→思想、观念、信息加工的改变等
认知治疗思维和价值观的改变——→行为模式的改变
认知行为治疗行为的改变——→思维模式的改变
图16-7经典行为治疗、认知治疗和认知行为治疗的差异
如果不涉及可观察的行为过程的改变，要直接改变认知过程是非常困难的。另一方面行为的改变自然联系到思维和信息加工过程的改变。治疗改变的前提是透明，后者具有特别的意义。
举例：在计划用暴露方法治疗惊恐和害怕时，要详细向患者解释。为了提高患者的合作和自我管理，这种认知干预有一个透明过程。但是，一个透明解释本身对于改变是不够的，还需要帮助患者在环境里进行具体的练习。从行为训练中患者学习改变他的期待，并再次开始对改变的准备，进入新的联系和改变。
患者的想法、期待和思维模式的改变对于稳固治疗效果具有重要的意义。单纯和＂直接＂的期待改变是很难实现的，期待的改变要通过具体的体验来完成。改变的完成一方面需要认知过程里对内在反应意义的解释，另一方面还需要具体的行为过程，但这些观点需要得到治疗研究（Grawe1992，Grawe，Donati&Bernauer1994）和治疗过程分析的支持（Brewin1989，Schindler1991）。行为治疗过程总是被看作是认知行为治疗过程，就像认知治疗总是被设置在行为治疗里。从系统的观点出现，这样做是有道理的。认知治疗的核心部分涉及隐含的经验、认知改建的方法和问题解决。
1隐含的经验
隐含的经验这一概念的发展和变化在很大程度上与卡特勒（J.R.Cautela，1973）的名字连在一起的。其基础和设想都来自于斯金纳的观点，并由侯蒙（L.Homme1965）确定为所谓的＂连续设想＂。这就是说，把经典学习理论用于认知事件（思维、记忆、期待等），就像对可观察刺激和反应样。由于认知事件是无法观察到的，因而它是＂隐含的＂。
比如：他人的注视会激发一个广场恐惧症女患者产生与其具体的行为层面相应的认知改变和生理改变（比如灾难的念头、心率的增加、逃避行为等）。类似的反应也可以通过单纯想象而激发。
布里吉（Bridger）和曼德（Mandel）（1965）的临床观察和实验室里的观察结果解释了认识过程是如何引起生理反应和回避行为的。行为功能分析里的认知过程也是有意义的：虽然无法观察到外在刺激的内在表达，但可以通过观察患者的反应（他们所说的）获得其内在过程的改变。卡特勒发展了对＂隐含的＂解释；这种变化的优势在于，治疗开始进行时可以少费些力气，因为干预过程多多少少已经在患者的头脑中进行了。这样看来隐含的干预通常可以作为直接的行为干预层面的前奏和补充。这个观点的有关详细资料参见卡特勒的原始文献和马诺尼（Mahoney1977）和罗兹（Roth1987）所阐释的观点。
隐含的反条件化：这意味着用积极的设想来阻止回避反应（Cautela1971）。这与系统脱敏的原则很相似（Wolpe1969），但也有其他的理论基础。Lazarus和Abramovitz（1962）发现了＂情感意象＂的经验：积极的设想可以防止孩子的怕黑（一个10岁的男孩，扮演他所喜爱的英雄）。
隐含的敏感性：这里把问题行为（比如酗酒、对孩子使用暴力等）和反感画面（比如恶心、法律后果等）联系起来。卡特勒（1967）建立了与问题行为相关的厌恶技术（参见Reinecker1981）。
隐含的强化：把设想的预期行为与让患者感到舒适的设想相联系（Cautela1971）。除了直接的联系外，逐步（一开始是设想）接近目标行为的过程也是有意义的（比如在一个小组里的自我肯定）。隐含的强化也包含了患者对自身认识的改变和＂内心独白＂的改变，＂内心独白＂是由Meichenbaum（1977）提出的（见以下）。这种方法的优势在于它是外在强化的前奏以及认知重建（Bandura1977，Kanfer1977）自我强化的观点。这样看来＂隐含的＂学习措施在经典行为治疗里（也是外在强化、反条件化、解决、模仿学习等）有隐含的意义。
总结
连续性设想（Homme1965，Cautela1971和1972）在今天不再有争议了（Mahoney1977和1980），但隐含技术的优势特别表现在认知预防的措施上，（Lazarus和Folkman1984）以及开始在想象中或言语上接近恐怖环境时。运动心理学提示在很多复杂的训练之前先进行认知方面的引导是有意义的。
2认知重建的方法
贝克（A.T.Beck）的认知治疗
认知治疗的原则在德语地区很普及（Hautzinger1994）。这与很多高质量的研究有关（Niebel1984，deJong-Meyeretal1992，Hautzingeretal1992）。）认知治疗原则的发展可以追溯到20世纪60年代贝克对治疗抑郁症的努力。在抑郁症的治疗中首要的是认知的改变，并以这种认知改变为前提。根据贝克（1979，1992）、基伯格（Geenberg，1992）的观点，抑郁症患者典型的思维模式是：（1）对自己的消极观点，（2）对周围的消极观点，（3）对未来的消极的观点。贝克（1967）把它们称之为＂认知三要素＂。从病因学模式的观点来看，这种认知功能不良是抑郁障碍的基础，在此基础上派生出其他障碍（如社会功能减退，不积极、情感和动机障碍、心身方面问题等）。与此一致的是贝克认为在抑郁症的治疗中重要的不是行为上改变了多少（Lewinson1975，Seligman1979），而是认知缺陷改变和基本动力功能的改变。
为了纠正这种思维缺陷（比如选择性感觉、期望的结果、过分泛化等），贝克（1976，1992）发展了认知干预技术。这里只讲一些核心的技巧，详细介绍参见其他文献（Becketal1992，Hautzinger1994，Hautzinger，Stark&Treiber1988）。
l完成积极的逐步进行的任务和计划：患者逐步完成一个个的小的任务（比如自己穿衣、买东西等）。抑郁症患者应该在每天的生活中保持积极性。这种积极地完成任务至少给外在强化创造了机会。
l胜利和喜悦技巧：患者要学会区分，他/她可以改变哪些活动（M），哪些活动会给他/她带来愉悦（P）。这种区分指导患者对自己的行为表现进行评价。
l记录自动化思维：自动化思维是一种自我表达，通常出现得很快；抑郁症理论认为自动化思维是引致抑郁症的一个重要决定因素（比如＂我永远做不到...＂）。患者的任务是收集自动化思维并记录下来，以便以后对此进行理智的讨论，然后再改变。
l对思维内容的批驳：患者要尝试找到反驳其自动化思维的理由和证据。这个技巧通常称为＂二分裂技巧＂，至少使患者自己第一次远离那些不合理的自动化思维。患者不仅理智地反驳不合理的自动化思维，还要尝试改变对自己、对周围和对未来的观点。
l鉴别和认知测试：患者学习检验其对现实的认知是否合理，即他能区分自己的想法和现实之间的差异。这个步骤需要客观的立场，通常需要得到治疗师的指导。
l消除危机感和不合理的归因，发展选择性：患者应该学会理智地看待自己的想法与客观事件的关系（比如＂如果你的朋友离开你，会发生什么...？＂）。患者通常会回避解释，只是将事件标志为＂灾难＂，而看不到其他评价的可能性。通过在环境中，也可以提供可选择的发展机会。
l建立现实的期待：抑郁患者通常只看到未来的悲观消极的方面。这需要在治疗中花时间来纠正，也就是说，如果某件事已经发生了，将来就不应该再是这样；负性期待的泛化和真实性也需要通过现实化和正性的期待来纠正。
贝克认为认知治疗是结构化的直接过程（Hautzinger，Stark和Treiber1988）。治疗过程的每一步都是把认知治疗和行为治疗方法紧密相联起来。认知治疗对抑郁障碍的治疗经验也扩展到其他临床障碍形成，尤其是恐怖症（Beck&Emery1985）和人格障碍（Freeman，Davis&DiTomaso1992，Beck&Freeman1993；Fiedler1994）。
◆埃利斯（A.Ellis）:合理情绪治疗（RET）
埃利斯（1962,1973）的合理情绪治疗的核心是：导致我们内心不安的并不是事件本身，而是我们对事件的看法和评价。当我们对事物有歪曲的看法和不合逻辑的假设时，出现的焦虑、抑郁、愤怒和悲伤等情绪就是不合理的。埃利斯（1977）的干预是以他的ABC理论为基础的（图16-8）。
A—————→B——-——→C
（刺激事件）（信念系统）（结果）
外在事件对刺激事件的道德和非道德的看法结果（思想、行为等）
图16-8埃利斯的ABC理论
从上图可见。结果（思想、行为）是由刺激性事件所引出的，并被信念系统所过滤产生的。治疗任务是改变被埃利斯称之为＂不合理＂的＂信仰系统＂（B）。＂不合理＂是指这种信念导致了心理问题和心理障碍。埃利斯认为治疗干预不在于改变事情本身（A），而是通过识别不合理的信念并用＂合理的＂假设来取代之，最终达到改变病理情绪（C）的结果。
除了具有核心作用的认知技术之外（Wilken1994，Ellis&Hoellen1997），埃利斯（1977）也运用其它治疗（比如经典行为治疗）。合理情绪治疗的核心方法包括：RET基本模型（ABC理论），识别不合理的思维模式和假设，以及用合理的生活哲学设想取代不合理的。在从不合理的思维到合理思维的转变过程中苏格拉底式的对话具有中心意义：依据＂助产士艺术＂治疗师试图辩明患者的不合理的部分和不合理的假设。治疗师一开始就承担着积极的角色，并尝试让患者注意到自己思维中的不合理之处。在辩论的过程中患者应该逐步抛弃不合理的信念并用合理的信念取代之。
在治疗过程中RET治疗师还特别用到了行为引导的方法，比如座位间的联系、家庭作业、行为经历等。这些练习使患者在自然环境中检验并稳固在治疗环境中学到的新方法。
情感唤起方法是RET另一个重要特点，包括直接感觉经历和感觉表达的练习。，治疗师在很大程度上以接受的态度来面对这些经历和表达。在保护性的治疗设置里（比如小组治疗），患者能够学习容忍、辨别并改变自己的情感。在RET里重要的是尝试辩明不合理的思维并用理智的概念（生活哲学）来取代它。
埃利斯总结了心理问题的共同性，并把它称为＂次级问题＂：患者不仅承受着自己的障碍（焦虑、抑郁、偏头痛等），他还会觉得外面的世界也很糟糕。苏格拉底式的提问是一个实际而理智的观察方式，＂我所承受...的问题的严重性是什么...?）对提问的回答引导致个可能有效的治疗。
◆梅森伯（D.Meichenbaum）：内心独白
梅森伯在他的认知行为治疗模型中强调了所谓内心对话的意义（Meichenbaum1977）。他吸取了Luria（1961）和Vygotsky（1962）的发展心理学模式，即人的行为语言先是外在的，以后逐步发展成为内在的，并有自动引导的功能，这就是所谓的＂内心独白＂。它在认知治疗中有重要意义。梅森伯把针对内心独白的认知治疗技术分为两个部分，即自我建构训练和紧张刺激训练。
1自我建构训练
这个技术是在对冲动儿童的干预中发展起来的；梅森伯和古德曼（Goodman）（1969，1971）认为，孩子的冲动性是由于他们的语言建构（外在和内在）对行为的控制很少（不加思考就行动）。自我建构训练方法起源于发展心理学的思想，语言建构一开始是外在的，然后逐渐的内化和自动化。
梅森伯（1975）描写了下列过程；
l通过成人进行外在建构（模式）；
l当孩子解决问题时，大声说出建构；
l当孩子完成任务时大声说出自己的建构；
l在任务进行时，小声地（耳语）说出建构（帮助逐渐消失）；
l在任务进行时，建构无声地（内在的）自动进行。
自我建构训练起初用于治疗儿童行为障碍，比如攻击行为（Schneider&Robin1975，Schlottke1980）用于成年患者的自我建构训练通常是复杂治疗程序的一个部分，比如考试恐慌、复杂任务的完成等（Kendall&Hollen1979，Kendall1985）。值得一提的是在临床范围以外也用到自我表达的改变，比如在一个顶尖运动员的训练中进行更好的自我表达（Suinn1989）。
2紧张刺激训练
梅森伯（1985）制定的紧张刺激训练（SIT）是一种认知干预技巧，它可以预防在应激性环境中出现紧张感。SIT的基本原则是假设可以通过认知调整来减少在应激环境中的紧张感。训练本身包含了三个步骤：课程阶段，训练阶段和使用阶段。
课程阶段是帮助患者理解自己的紧张反应，试着分析他人说话的隐意，改善不良的自我表达。紧张反应可以用沙合特（Schachter）和辛格（Singer1962，Reisenzein1983）的认知-心理-生理模型来解释。这一模型认为，对生理刺激的认知是情感的重要决定因素。课程阶段的作用在于帮助患者能认识到认知是引发情感反应的决定性因素，并认识到紧张反应的行为标志，为预防出现紧张反应打下基础。
训练阶段包含了在应激性环境中用认知调整的方式来缓解紧张感。这一阶段的顺利进行在很大程度上依赖于患者事先拥有的所有防护措施。帮助患者建立自我表达：
l作好准备：比如＂一开始做什么？＂
l面对刺激：＂我让自己面对挑战。＂
l克服阶段：＂我不能停止害怕，但我能应付！＂
l自我强化：＂我完成了！＂
自我表达没有一个固定标准，而是依据患者的具体情况而定。学到的自我表达语句和可能在具体应激性情境中用到的语句是很有意义的（比如在手提包里放小纸条等）。
在使用阶段，患者在治疗师支持性引导下在具体的应激性环境中检验自我表达的有效性（比如在扮演人际冲突环境时。制定这个阶段的依据是梅森伯（1977）提出的防护反应具有免疫作用：当预感到不能回避某一个应激性环境时，当对于具有应对应激性环境的恰当认知时，具体的现实应激就不会有那么严重的负性作用了（这与接种时产生抗体相似）。
紧张刺激训练特别适用于预防紧张、恐惧和疼痛反应（Meichenbaum&Jaremko1983，Meichenbaum1985）。作为复杂恐惧障碍治疗的一部分，SIT可以用于多个方面：在预防并面对恐惧训练中（Margraf&Schneider1990，Reinecker1983）建立了面对引发内在恐惧和外在恐怖症的因素。面质包括课程阶段（＂会发生什么...？＂），训练阶段（上面所进行过的...）和使用阶段（开始由治疗师引导，然后逐渐由患者自己管理）。SIT在这种意义上更多的是作为综合治疗中的一部分而不是单独存在的治疗方法。
3问题解决训练
问题解决方法在心理学中有着重要意义。行为治疗和认知行为治疗中有很多方面都可以看作是问题解决过程：
l在20世纪70年代，问题解决方法被看作是不同心理治疗的共同特征（Urban&Ford1971），不同心理学理论和治疗模式以及某些独立的治疗方法者有关系建构或面质训练，它们被看作是从问题状态到达预期目标状态的道路。图16-9解释了文献中对问题解决方法的理解。
能量/阻碍
状态（问题）————————→状态（目标）
方法
图16-9问题解决方法
l问题解决被看作是特殊的认知干预技巧（D’Zurilla&Goldfried1971，D’Zurilla&Nezu1982，Nezu&Nezu1989）。问题解决方法的多样性帮助患者建构他的问题，并在治疗师的帮助下发展出有目的的解决途径。一旦问题解决过程因某种原因而部分中断，治疗师应该为患者提供进一步的帮助（Kanfer，Reinecker&Schmelzer1996）。
l治疗师在治疗过程中指出一个特殊的障碍情况（Kanfer，Reinecker和Schmelzer1996）：一旦正在进行的治疗过程在一定程度上被中断，治疗师就需提供在问题解决方面的分析。
问题解决作为认知干预措施
在问题解决过程中要区分（大多不是预期的）起始状态、预期目标状态，然后将起始状态转换为预期的目标状态。
l很多情况下很难评价心理问题的中心特征（起始状态）；
l患者通常只有目标设想（大多是去除不良状态）（＂恐惧应该消失...！＂），这对于对于问题解决来说是不全面的，因为需要对目标状态进行具体描述（＂我在面对别人时可以面带微笑＂）。
l只有当患者将他的问题的起始状态和目标状态进行清楚的概括，才可能在下一步运用治疗方法，使起始状态转变到目标状态。
在认知治疗里中的问题解决有以下步骤：
1普通的引导：辩明问题环境，区分问题和事实；
2描述问题：总结问题情境的不同方面：核心部分和非核心部分；
3选择性；建立解决问题的途径，通常用头脑风暴法；
4作出决定：根据短期和长期利益进行选择；
5检验：把选择的解决途径用于现实生活中，检验其可行性和有效性。
经常有人讨论临床问题的解决途径与普通心理学领域解决途径的差异是什么（Schmelzer1983，Kanfer，Reinecker&Schmelzer1996），最重要的差异似乎并不是对临床问题起作用的动力，因为复杂的计划问题也看作是动力的（D?rner1989）。差异在于临床问题环境中个人承受程度以及与问题环境相联系的情感（Kanfer&Busemeyer1982），但这只是对心理障碍问题的一种看法，也不是绝对的
问题解决的方法也可以用于帮助有违法行为或有潜在违法观念孩子（Spivack，Platt&Schure1976），以及处理社会功能的缺失（Shure&Spivack1978，Kendall&Finch1979），还可以用于预防愤怒和攻击行为，以及控制权利欲（比如性滥用）。
总结
一味强调行为理论和认知模式中哪一个更重要是不恰当的，心理学基础及其临床学科有着广泛的联系。在实践中人们意识到，只对复杂问题的单一层面进行工作是不够的。认知行为治疗这一概念是人们尝试用更恰当的方式来处理这种状态的努力。
作者简介：
吴芳
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