针刺治疗偏瘫后肩痛准确定位的思路

　　肩痛是偏瘫患者常见并发症，在我临床中研究偏瘫后发病率为5%~80%左右,严重影响患者康复和生活质量，因此早期准确定位的治疗显得尤为重要。
　　一、明确定位在诊断疾病方面的重要性
　　１.经络学认识
　　在对该病的传统认识上，一般认为肩痛是由外感风寒湿邪或正气不足、筋失濡养造成，或由于瘀血阻滞经络而导致的＂不通则痛＂和＂不荣则痛＂。这种观点是按照祖国医学的整体观思维模式而产生的，也是非常正确的，对临床有很大的指导意义，但是由于对局部解剖概念的忽略，同时也产生了定位不够准确，认识有广度而无深度的缺陷，公说公有理，婆说婆有理，导致了针刺临床工作者在这样的理念指导下，在治疗过程中不能很有针对性地对病变部位逬行针刺治疗。具体表现在有一些针刺选穴的目的性不明，只要是和肩部经脉循行相关的穴位统统取上，而出现漏肩满背都是针的现象。究其原因，在于对肩痛的解剖结构及解剖结构相关的运动功能认识不明。从经络理论来看，祖国医学在这方面早有阐述，经筋正是经络学和现代解剖学的交叉点，手太阴之筋结肩前髃，手阳明之筋结肩后髃，其支者，绕肩胛扶脊，直者从肩髃上颈，手太阳之筋，上绕肩胛，手少阳之筋，上肩走颈。经筋的作用为＂主束骨利机关也，各经筋病候中均有＂，当所过者支转筋，说明该病在发病上与上述各经筋有紧密的关系。我们应当正确理解祖国医学的经络概念，不能仅仅突出作为主体的经脉部分，而忽视络脉、经筋，这样就可以避免治疗中的盲目性而做到有的放矢。
　　2.运动解剖学认识
　　从解剖学和生理学的角度来分析其致病原因有：①肩胛骨下降、后缩；②肱骨内收、内旋；③上肢屈肌痉挛。其中还应注意三点：第一，肩关节是人体活动范围最大的关节，但相对应是它的稳定性差，其中稳定性是通过肩袖（由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱组成）和三角肌中、后部肌纤维来维持的，其中冈上肌是维持肱骨头与肩胛骨关节面正常的解剖位的主要肌肉。第二，上肢能保持全关节活动度的上举依赖于肩肱节律的正常化，即上肢外展时，肩胛骨的旋转和盂肱关节运动之间应当是1：2的运动关系。这意味着当上肢外展90°时，盂肱关节发生60°运动，另外30°是靠肩胛骨的旋转来完成，当上肢完成上举至180°时，其中盂肱关节运动120°,肩胛骨旋转60°,由此可以看出，没有肩胛骨的旋转，上肢就不能做全关节活动度的外展或上举。第三，上肢外展超过90°时，肱骨外旋是必要的，只有这样才能允许肱骨大结节在肩峰突起后方通过；当上肢内旋时，大结节会撞在喙突一肩峰弓上而造成损伤。
　　偏瘫早期，肩胛带肌肉瘫痪，肌张力降低，上肢向下拖垂，使盂肱关节囊和韧带过度牵拉，肩袖肌、前锯肌和斜方肌上部不在支持肩胛带而下垂和下旋。大多数偏瘫患者在经过短暂的弛缓期后即进入痉挛期。背阔肌、菱形肌和肩胛提肌的痉挛致使肩胛骨内旋内收，使肩关节处于相对的外展位，加上关节囊和韧带的松弛，随着痉挛的加重，尤其是肩胛下肌和胸大肌的痉挛导致肱骨的内收、内旋，破坏了肩关节外展时所必须的肩肱节律，长时间的肌肉紧张和牵拉痉挛的肌肉以及在肩内旋位下的不正确的主动和被动运动均会使肱骨头、喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦、压迫，刺激了软组织中高度密集分布的神经感受器而致肩痛。
　　二、准确定位在治疗疾病方面的重要性
　　祖国医学对本病的治疗机制上阐述以某些免疫学因素见长，从对某些远道穴位的针刺可以起到治疗作用。针剌对偏瘫引起的肩痛治疗，但我们不能对偏瘫引起的肩痛的认识仅仅停留在传统医学的观点上，应当借鉴现代医学的解剖学，尤其是运动解剖学的观点，这样才能做到治疗中既有整体，也有局部，真正做到＂标本兼治＂。
　　《内经》中关于针刺方法的论述很多，在《灵枢·官针》中记载＂九刺＂、＂十二刺＂和＂五刺＂等，是关于临床针刺方法的指导原则，也是准确针刺的具体说明。＂刺营无伤卫，刺卫无伤营＂，＂舂夏浅刺，秋冬深刺＂，＂瘦人浅刺，肥人深刺＂，这些原理都是古人用以个体的、准确化针刺的指导原则，说明古人早就注意到针刺部位、方法、深浅不同产生的疗效不同。今天我们在关于本病的临床报道上鲜见这几种刺法的应用,大多数描述为＂心得气为度＂或＂患者可以忍受为度＂的新思路，而关于是否能够使＂气至病所＂，也就达到针刺作用应当发挥的部位。却较少注意，这样就有可能出现患者感觉到＂酸胀＂，而＂酸胀＂感却不在疼痛部位，疗效就受到了影响。
　　我们在上述准确定位的基础上，可以更好地发挥针刺的综合治疗作用，使针达病灶，气至病所，又根据病位的大小、深浅在肉、在筋、在骨等的不同，使用不同针刺方法，可以大大提高疗效。
　　三、针刺治疗偏瘫后肩痛的研究概况
　　一般在治疗偏瘫的过程中，如遇到肩痛则对症处理，手阳明经循行的部位疼痛加曲池、肩髃；手少阳经循行的部位疼痛加外关、肩髎;手太阳经循行的部位疼痛加肩贞、后溪，或仰卧时取肩髃、肩髎、臂臑；侧卧时取肩髃、肩贞、臑会，肩痛也有针刺治疗取天宗、养老、劳宫、肩关节剧痛加肩三针，肿胀明显加中渚、僵硬为主加后溪。治疗肩关节半脱位穴取肩三针、肩贞、巨髎。
　　四、针刺治疗偏瘫后肩痛的研究新思路
　　1.肩胛带肌与穴位的对应关系
　　冈上肌一巨骨、秉风、天髎、曲垣；冈下肌一天宗；小圆肌一肩髎、臑腧；斜方肌一肩井、肩中俞；肩胛提肌一肩中俞、肩外俞；前锯肌一极泉、渊液、辄筋、大包;背阔肌一膀胱经（膈关一胃仓）；菱形肌一膀胱经（大杼一隔俞）；胸大肌一腋灵；肩胛下肌一肩贞下一寸。
　　2.对抗上肢屈肌痉挛的拮抗肌与穴位的关系
　　肩关节内收的拮抗肌：三角肌、冈上肌一肩髃、巨骨、秉风、天髎、曲垣；肩关节内旋的拮抗肌:冈下肌、小圆肌一天宗、肩醪、臑腧;肘关节屈曲的拮抗肌：肱三头肌一消泺、清冷渊；腕关节掌屈的拮抗肌：棧侧腕长伸肌、棧侧腕短伸肌一上廉、下廉；手指屈曲的拮抗肌：指总伸肌、小指伸肌、示指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇展伸肌一上廉、下廉、温溜。
　　因此，从这些看来，重在治本，为了避免＂头痛医头，脚痛医脚＂的治标不治本的治法，根据现代康复医学的解剖生理学理论和传统针刺的手三阳经的循行部位，分析肩痛的致病因素不仅仅在肩关节，而且还牵涉到整个患侧肩胛带和上肢的肌肉群。尤其痉挛期的治法与以往的针法颇有不同，对肩关节和肩胛带部位的疼痛治疗是松解局部痉挛肌肉，对上肢的屈肌痉挛，采用了提高拮抗肌张力的方法缓解屈肌痉挛，切不可再刺激屈肌，要用也应调整针刺方向，针刺也应在不同时期采用不同的针法，如只一味的用那几个穴位，则更加重了上肢屈肌痉挛，不但容易诱发肩痛，对上肢的功能康复也极为不利。
　　文章节选自《国医经验录》，作者：王小波，贵州省遵义县龙坑镇卫生院。图片来源于沙沙野官网，由海上杏林寻珍编辑整理，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们将及时删除。文中涉及治疗，仅供学习参考，建议在专业医生指导下使用。