年计生特殊家庭三个全覆盖落实情况检查问卷

　　2019年计生特殊家庭＂三个全覆盖＂ 落实情况检查问卷
　　问询对象：    ，联系电话：
　　户籍地址：
　　一、联系人联系的情况：
　　1、问：请问您是否清楚村（居）给你家专门指派了联系人？ 答：
　　2、问：（如有）请问你家的联系人是谁？最近什么时间上门来过？一般一年和你联系多少次？
　　答：
　　二、家庭医生签约服务的情况：
　　1、问：请问您有没有与村（居）医生签订《家庭医生服务协议》？ 答：
　　2、（如有）请问跟您签约的家庭医生是谁？
　　答：
　　三、就医绿色通道的情况
　　您知道到医院看病有 ＂绿色通道＂吗？
　　答：知道，  看病通过 ＂绿色通道＂，挂号、检查等可以快一些、更方便一些。