医保支付方式改革对医院营运管理的影响
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【摘要】近年医保支付方式改革的趋势聚焦在按疾病诊断相关分组（DRG）付费。按疾病诊断相关分组（DRG）支付制度不单是一种医疗付费工具，还是医院运行绩效和医疗服务综合评价的工具，DRG提高了不同医院或者不同时期的医疗成本，医疗服务质量和医院绩效的可比性，为医院运营管理打开一扇新的大门。
【关键词】医保支付方式;DRG;医院营运管理
为控制医疗费用的不合理增长，保障医保基金的稳定，近年来我国不断探索各种医保支付方式。2017年国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。2020年出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2019年国家医保局在全国选择30个城市作为DRGS付费试点城市，拉开了我国按病种付费医保支付方式的序幕，这一重大的改革会对医院的营运管理带来深刻的影响。
1 DRG对公立医院带来的挑战
1.1 医院营收压力加剧
在取消药品和耗材加成政策实施之后，国家进一步推进按病种付费方式的改革无疑给医院的经济运营带来巨大的压力。取消药品和耗材政策后，调整医疗服务价格暂时补偿不到位的情况下，推行按病种付费遏制医院通过过度增加检查化验或者医疗服务项目来创收。同时随着基本医疗保险覆盖面越来越广，跨省就医异地结算政策的放开，医院垫付资金越来越多，医院向医保局申请结算周期一般至少两个月，跨省异地申请结算周期就更长。加之医保局对违规医疗行为扣款条件审核严格，医院对有异议扣款进行申述到成功回款周期大概半年。医保基金回款周期长，医院垫付医保资金增多，进一步加大医院现金流周转压力。
1.2 成本核算准确度提高
按疾病诊断相关分组（DRG）付费要求医院能够准确核算病种成本。目前，大多数医院的成本核算还比较粗放，只能做到科室层面，间接成本的分摊还不够准确，成本尚未核算到病种。病种成本核算应在全成本核算的基础上，直接成本核算准确，间接成本按照科学的作业动因合理分摊至每个病种，这就需要各个数据信息系统的支持，建立临床业务数据与财务数据的联动显得非常必要，医院需要加大信息基础建设，建立信息化大数据的病种成本核算体系。
2 DRG对公立医院营运的影响
2.1 优化医院营运管理
2.1.1 精细化病种成本核算，控制医疗成本上升
制定DRG付费的标准政府需要参考各个医院对同一病种所消耗的成本。医院需要在全成本核算的基础上，科学准确地把费用归集和分配到病种上，建立病种诊疗的标准成本，通过财务数据反映病种治疗消耗的资源和成本构成。首先精准的病种成本核算可以帮助科室了解本科室提供的各项医疗服务的盈亏情况，进而优化科室成本管理，提高科室盈利能力。其次对于医院来说，对各种病种消耗资源分析，可以统筹优化病种结构和资源配置，提升医疗效率，在整体上控制医院运营成本。持续密切关注病种成本，把不同时期，不同医院的相同病种成本进行横向、纵向比较，挖掘成本可下降空间。DRG医保支付方式改革促进医院对病种成本进行精细化管理，减少不必要的资源消耗，实现医疗资源的合理分配，降低病种成本。
2.1.2 规范医疗行为，优化临床路径
目前采取的按项目付费，总额预算的方式并不能够控制医生提供过多的医疗服务。而疾病诊断相关分组（DRG）付费是对病人治疗过程所有的资源消耗打包付费，医院为了保证不出现亏损，需要控制药品、耗材、检查化验以及人力投入，在一定程度上能够降低医生开大处方，大检查单和增多无效治疗服务的可能性。尤其是在取消药品和耗材加成以后，医院收入减少，这个时候需要防范医院为提高收入过分加大无效治疗项目。为对病种成本进行有效的控制，DRG付费促进医院制定和实施基本病种的标准治疗临床路径，规范医生的医疗行为，在保证医疗服务质量的前提下，减少无效不合理治疗项目，创新优化临床路径，防止医疗资源浪费。医院甚至可以尝试发展擅长的优势病种，形成某些病种的规模效应，创造更多的收益。
2.1.3 完善医院绩效考核，提升服务质量
医院可以将DRGs相关指标运用到医院的绩效考核，把病种成本列入绩效考核指标。医疗行为是医院成本管理的重心，病种成本核算将医疗行为数据化和经济化，医院针对性制定相应的薪酬激励制度来规范医疗行为，让每一个医护工作人员意识到医疗行为背后的经济消耗，促使医师在治疗过程中选择最佳治疗方案，提高医疗服务性价比。
2.2 关于医院实践DRG的思考
理论上DRGs支付制度改革旨在控制医疗费用增长和改善医疗质量，但是制度在医院的落地实践中还是存在一些隐患。第一医院为了降低成本，医疗质量可能有所下降，过度医疗可能转变成医疗不足，过度使用日间手术，分解转移病种打包费用，或者拆分住院，增加病人因同一或相似病种住院的频率。第二医院为了增加收益挑选患者，推诿重症患者。第三容易导致诊断升级，医师倾向于提高DRG编码，故意将疾病纳入更严重的分组，增加付费标准获得更多的医保付费。第四在一定程度上制约新技术的推广应用，新药品，新材料，新设备和新技术在初期价格都比较高，受病种成本标准的限制，医院和医生都不愿意使用，不利于新技术在临床医疗的发展。
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