陈学忠,医学硕士,毕业于同济医科大学,中西医结合主任医师,享受政府特殊津贴。全国及四川省名中医。任四川中医药科学院中医研究所(四川省第二中医医院)心脑血管病研究室主任,国家十二五临床重点专科学科带头人、四川省重大疾病中医药老年病防治中心主任、四川省中医药科学院中医药老年病研究中心主任、老年科是国家中医药管理局"十一五"重点专科,四川省中医药管理局重点专科,四川省中医药管理局治未病健康工程——老年病防治中心。建立全国名老中医传承工作室及四川省名中医工作室。 鼻渊,亦名脑漏,脑渗,控脑砂,脑砂,是指鼻窍时流脓涕,量多,鼻塞,嗅觉减退,常伴头额胀痛,头昏胀闷等症为主要临床表现的鼻病。 包括西医的副鼻窦炎及某些鼻炎。急性者常为单个鼻窦患病,发病迅速,病程较短。急起发热、头痛、全身不适及患窦局部疼痛,鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍等症。西医治疗急性期用广谱抗生素,宜剂量大,疗程长。 耳鼻喉科给予鼻腔局部用药,上颌窦积脓严重者可行上颌窦穿刺冲洗灌药术,或内窥镜下上颌窦开口扩张术,但术后仍可能因感冒诱发,反复发作者则易成慢性鼻窦炎,影响病人的学习,工作及生活质量。 陈学忠老师总结多年临床经验,辨证施治,先后予以选奇汤、麻黄连翘赤小豆汤治疗,疗效确切,现总结如下: 患者何XX,男,25岁,因"发热伴右上颌疼痛2天"于2018年06月13日08时由门诊以"发热待诊"收入住院。患者于2天前无明显诱因出现发热,恶寒,伴右侧上颌部持续性疼痛,伴右侧鼻塞,流少许黄浊涕,稍咳嗽,无痰,无咽干、咽痒、咽痛,纳食欠佳,体温最高38.8℃,自服感冒药无好转,至我院门诊就诊,给予中药及阿奇霉素、复方对乙酰氨基酚口服,仍感恶寒、发热,乏力,纳差,右侧上颌部持续性疼痛加重,右侧鼻塞,流黄涕,稍咳嗽,无痰,门诊遂以"发热待诊 "收入院。 入院症见:恶寒、发热,乏力,纳差,右侧上颌部持续性疼痛,右侧鼻塞,流黄涕,稍咳嗽,无痰,精神欠佳,睡眠、饮食欠佳,大便干结,小便正常。舌淡红苔薄黄,脉滑。 体格检查:T:37.4℃ 神志清楚,精神可,全身浅表淋巴结无肿大。右侧上颌窦压痛,其余鼻窦区无压痛,双侧乳突区无压痛。咽部无充血,左侧扁桃体Ⅰ肿大,未见脓点。心肺腹无异常。辅助检查:血常规:WBC 9.9×109/L、GPR%81.4%、RBC 4.77×1012/L、HGB 143g/L、PLT238×109 /L。C反应蛋白 24.68mg/l ↑ 偏高。副鼻窦CT:1、右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦炎症,右侧上颌窦积液,请结合临床,必要时复查;2、左侧下鼻甲增厚。 诊断: 中医诊断:鼻渊风热外感 西医诊断:急性鼻窦炎 入院后中成药给与热毒宁清热解毒;西医予阿洛西林抗感染,补充维生素、补液及降温等对症治疗。下午请陈老诊治。 初诊:中医辨证为风寒外束,肺热内蕴,治以解表散寒,清热泻热,方用选奇汤合麻杏石甘汤加减: 羌活10g 白芷30g 酒黄芩30g 蜜麻黄10g细辛9g 辛夷12g 炒苍耳子12g 甘草10g 干鱼腥草30g 酒川芎30g薄荷10g 石膏30g燀苦杏仁12g 3剂,每日1剂,水煎500ml分3次 饭后温服 服药后第二天体温降至正常,自觉恶寒、发热、乏力缓解,右侧上颌疼痛。因患者右侧上颌窦积液几乎充满,请耳鼻喉科会诊,查体见双侧鼻道少许脓性分泌物,结合症状考虑患者已明显好转,建议继续给予抗炎治疗,喷鼻治疗及中药治疗,不建议上颌窦穿刺冲洗及内窥镜治疗。 第三天开始患者右侧上颌疼痛程度较前减轻,右侧鼻塞,流黄脓涕,涕量较前增多,无发热及乏力,食欲好转,睡眠、二便正常。6月16日3剂服完后患者右侧上颌疼痛程度减轻,仍有右侧鼻塞及流黄脓涕,右侧上颌窦区压痛好转,未到陈老来诊时间,给予前方减麻杏石甘,继续服用3剂。 羌活*10g 白芷*30g 酒黄芩*30g 细辛9g辛夷*12g 炒苍耳子*12g甘草*10g 干鱼腥草*30g酒川芎*30g 薄荷*10g 粉葛*30g 6月20日复诊:患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻,右侧鼻塞好转,流较多黄脓涕,食欲、睡眠、二遍均正常。查体:右侧上颌窦区轻微压痛,余鼻窦区无压痛。舌体胖大有齿印,质淡红,苔白黄微腻,脉滑。改予麻黄连翘赤小豆汤。 蜜麻黄*15g 赤小豆*100g 连翘*30g 炒栀子*30g白芷*30g 燀苦杏仁*12g 炙甘草*15g 大枣*30g当归*15g 6月21日患者右侧上颌窦区疼痛基本缓解,压痛轻微,鼻塞及流涕好转,复查血常规:白细胞 5.5×10^9/L , 中性粒细胞百分比 61.90%, 红细胞 4.52×10^12/L , 血小板 361×10^9/L ↑ 偏高, C反应蛋白 5.48mg/l。复查副鼻窦CT:1、右侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎症,右侧上颌窦病灶较2018-6-13日片有所吸收。至6月23日患者右侧上颌窦区疼痛缓解,压痛消失,带药出院。1周后电话随访患者已无鼻塞及流涕,无其余不适。 按:急性鼻窦炎常见证型有风热犯鼻型,胆经郁热型,此患者为青年男性,外出旅游劳累,饮食不慎,内有郁热,复加外感而发病。选奇汤出自《兰室秘藏》,主治风热上犯,眉棱骨痛不可忍,或头目眩晕,鼻炎。组成:炙甘草(夏月生用)羌活 防风各9克 酒黄芩3克(冬月不用。如能食是热痛,倍加之)。 此患者有恶寒、发热,舌苔微黄,外寒内热明显,陈老合用麻杏石甘汤,方中羌活、麻黄、细辛辛温芳香,上行发散,除在表之风寒湿邪;黄芩、石膏清泄气分之热,又制辛温之燥;白芷、辛夷、苍耳子祛风胜湿,活血排脓,宣开鼻窍,鱼腥草清热解毒、消肿排脓,川芎、薄荷配合白芷引经,通窍止痛,杏仁配合诸药宣降肺气,甘草调和诸药。病属头面,邪犯清阳,惟以风药可达,全方以宣散为主,配合清泄,彰显功效。 二诊患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻,右侧鼻塞好转,流较多黄脓涕,此时表邪已去,内有积脓,上颌窦的开口较高,脓液不易排除,治以宣肺开窍,清热排脓,陈老选用麻黄连翘赤小豆汤,麻黄宣肺以开鼻窍,连翘清热解毒,重用赤小豆以解毒排脓,加栀子以加强清热之力,白芷芳香通窍,促进排脓,当归活血祛瘀,甘草、大枣顾护脾胃。 麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》,可以解表散邪,清热除湿退黄,主治兼有表邪的湿热黄疸病证,原文记载有"伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。 麻黄连翘赤小豆汤方:麻黄二两(去节),连翘二两,杏仁四十个(去皮、尖),赤小豆一升,大枣十二枚(擘),生梓白皮(切)一升,生姜二两(切),甘草二两(炙)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。"原为黄疸而设,本方在《普济方》就主治"小儿伤寒,发黄身热",在《张氏医通》中主治"湿热发黄"。 中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎"水肿"湿毒侵淫证的治疗,目前在临床中多用于治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病,疗效显著。 《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练,给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说,"疥癣内陷,一身瘙痒,发热,喘咳,肿满者,加反鼻,有奇效。 生梓白皮,不易采用,今权以干梓叶或桑白皮代之",由此可见,瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。王明炯1认为麻黄连翘赤小豆汤非表里同治之方,而是"破瘀滞,清湿热"之方,对于麻黄《神农本草经》有云:"味苦,温。主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。"《日华子本草》言:"通九窍,调血脉。" 《本草纲目》云:"水肿风肿,产后血滞。"从历代本草的论述可以看出,麻黄除了有发汗解表之力,还有破瘀之功。后世许多方剂中已经运用到了麻黄的破瘀之功,代表方如阳和汤。且根据仲景用药之习惯,用于发汗剂时麻黄的剂量为三两或者以上,代表方如麻黄汤、大小青龙汤,但是麻黄连翘赤小豆汤中麻黄剂量为二两,可以为麻黄非发汗之用的另一佐证。连翘赤小豆取其清热利湿之力。 对于连翘,《本经》云:"主寒热,鼠痿,瘰疬,痈肿恶疮,瘿瘤,结热。"《药性论》云:"主通利五淋,小便不通,除心家客热。对于赤小豆,《本经》云∶赤小豆,主下水,排痈肿脓血。" 可见连翘赤小豆同有清热利湿之功,不同的是连翘偏于清热,而赤小豆偏于利湿。 附民间小偏方:治疗鼻炎,请牢记鱼腥草和生黄芪! 两味中药材。它们分别针对不同的鼻炎类型,单味使用就能取得一定的减缓症状、预防复发的效果。这就是鱼腥草和生黄芪。 先看鱼腥草。它是一种在我国南方随处可见的植物,在药店的中药柜台里,鱼腥草也是必有的一味药物,价格十分低廉。它有清热解毒的作用。现代研究发现,鱼腥草煎液具备促进人外周血白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的能力,还有抗病毒、抗炎的作用。 临床研究发现,用鱼腥草来治疗慢性鼻窦炎和慢性萎缩性鼻炎,效果好一些。具体方法是取鱼腥草干品30克,加水300毫升,取药汁150毫升,分2次口服。同时将棉花团浸透药汁放入鼻孔中。内服加外用,效果令人满意。 再看生黄芪。熟悉中医药的人都知道,黄芪能够补气、利水、固表。在治疗过敏性鼻炎的经典方剂玉屏风散中,就有黄芪的身影。中医认为,过敏性鼻炎是身体正气不足、外卫不固的表现。黄芪固表益气,因此特别适合过敏性鼻炎患者服用。 如何利用生黄芪呢?准备生黄芪50克,放入碗中,加水150毫升,盖好盖子,隔水炖1小时,每天炖2次,连用七天为一个疗程。 这两个小方法,虽然谈不上对鼻炎有强效的治疗效果,但是经常应用,可以很好地缓解症状,帮助我们改善体质偏颇,减少鼻炎的发作几率,提高生活质量。