在公立医院绩效奖金分配改革中的实施及分析
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【摘要】 深化医疗卫生体制改革对公立医院而言，发展机遇与挑战并存。医院的健康持续发展与绩效管理的好坏有着直接的关系。良好的绩效管理与分配是医院发展的重要保证，能够促进医院朝着积极、健康、可持续的方向发展。文章以厦门某公立医院为例，探讨了其应用RBRVS进行绩效奖金的考核、核算与分配的实践。该医院通过不断测算、分析、完善，采取措施，建立了一个符合医院特色和实际情况的绩效分配模式，顺利地推动了符合医改政策的绩效分配改革工作，为医院的战略发展目标与医院经济运营提供了有效的方法和有力保障。
【关键词】 公立医院;绩效奖金分配;实施;分析
【中图分类号】 F812 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2019）17-0052-03
RBRVS（Resource Based Relative Value Scale）是以资源消耗为基础，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用，用来评价医务人员劳务价值及支付医师劳务费用的方法。该方法将医师的收入与疾病诊治相联系，与药品和设备检查脱钩，医务人员的工作价值在具体项目中得以直观体现。RBRVS绩效评估系统对医师实际提供的各项医疗服务项目，按照医疗处置时的风险责任、劳动时间、工作强度等因素的不同，制定计算模型，计算出每个医疗服务项目的医师费支付比率;按照医师提供的不同服务单价、数量乘以医师费比率，给予相应的奖金。
一、公立医院绩效分配改革的背景
（一）公立医院薪酬制度改革的需要
围绕公立医院综合改革，国务院制定出科学合理的指导意见，强调完善医院管理制度、薪酬制度的重要性，旨在通过制度的指导与引领，发挥医务人员的积极能动性，使医疗服务水平及医院综合运营管理能力得到有效提升。根据国办发[2015]38号、国办发[2017]67号等相关政策文件，结合医院实际情况，需要对公立医院绩效奖金分配制度进行改革。
（二）医院精细化管理的需要
为了促进医改工作的扎实推行，国家密集出台了一系列政策、方针，医药卫生体制改革工作卓见成效，所有医院都积极行动起来，以发展的眼光对管理体系进行审查，进一步明确不足与欠缺之处，有针对性地对其进行调整，这是扩大医院竞争优势、改善服务水平的重要前提。公立医院一定要透彻理解绩效管理的内涵，要想持续、稳定、健康发展，就必须从加强内部运营管理入手，夯实内涵建设，提升自身核心竞争力。精细化绩效管理是医院管理和运营的利刃，能帮助医院真正达成自己的战略目标，在激烈的竞争中永葆活力，永续经营。目前医院的绩效管理已无法适应医院精细化管理的需要，如果不能适时对其进行调整，就会对医院发展产生制约作用。所以，对绩效分配制度的改革已刻不容缓。
二、绩效分配改革的目的及意义
（一）改革的目的
建立健全體现医疗行业特点的薪酬体系，为医院改革的扎实推行提供保障，使医院能迈上新的发展台阶。传统绩效分配过于粗放，跟不上现代医院绩效管理的需要。需要对病种、经济结构进行调整，以薪酬体系的调整带动服务水平的提升，实现内涵式发展。遵循公益性原则，明确激励导向，通过科学的绩效考核体系，合理分配收入，与行业特点相匹配，体现出对医务人员的劳动、技能的尊重，提高医务人员的服务热情，为病患提供高水平、高质量的医疗服务，促进医院战略发展目标的实现。
（二）改革的意义
1.有利于提升医院综合管理水平。根据医院实际情况制定的RBRVS绩效分配方案是以政策要求为依据，以医院发展战略目标为导向，既考核了保障医院发展的经济运行指标，也考核了以提高管理能力和管理水平的综合管理质量指标，绩效管理的出发点是医院战略部署，通过一整套体系的建设和实施，引导全体员工朝着医院战略目标而努力，有效地提升医院的综合管理水平。
2.破除逐利机制，由趋利性向公益性转变。RBRVS绩效考核，突出工作量考核，摒弃收支结余指标，打破收支结余的趋利性，让医院回归公益性。通过绩效考评指标体系，分解考核指标，严格考核并执行，降低医疗费用，提升工作效能，使群众得到高品质、低价格的医疗服务，避免发生医患纠纷，赢得患者与家属的认同。
3.明确激励导向，体现优绩优酬。RBRVS绩效考核体系能激励医务人员积极从事临床创新工作，重视学科建设，开展高技术含量的新项目，提升医院服务能力水平，提高工作效率，优化病种结构与收入结构。绩效考核结果作为薪酬分配的重要组成部分，增强其激励和导向作用，使医务人员能彻底摆脱平均主义思想的影响，充分体现优绩优酬，重实绩、重技术，提升医疗服务技术水平。
4.有利于提升医疗服务质量，提高医院核心竞争力。医院的医疗技术和服务质量是医院的核心价值，这也是RBRVS绩效分配系统考核的核心，鼓励医务人员开展新的医疗项目、新的医疗技术，对难度大、风险高的项目进行政策倾斜，避免医院陷入片面追求经济效益的误区。在绩效管理体系中引入RBRVS体系，利用经济杠杆，鼓励引导一线医务人员积极引进核心项目，提高综合诊疗水平，提高医院竞争力。
5.有利于加强财务管理，控制医疗成本，提高经济效益。通过一系列的成本管控措施，医院可树立成本节约理念，控制医疗成本。合理配置医疗、人力资源，做好预算管理，避免人、财、物的浪费。重点考核科室业务关联度高、可控空间大的成本项目，包括人力成本、折旧成本、卫生材料成本、其他运营成本等，通过绩效管理对成本进行有效控制，以最合理的成本创造最大的效益，提高医院运营成效。
三、RBRVS在绩效奖金分配中的实施
（一）成立绩效管理委员会
成立绩效管理委员会，组长、副组长分别由院长、总会计师担任，各科室负责人担任组员，对各个部门进行权责划分，财务部牵头组织绩效分配改革的实施并定期召集委员会成员参加绩效方案改革的调研与讨论工作。财务部初步制定绩效奖金分配方案，详细讲解绩效分配方案的思路、构成、创新点、考核的核心、方案的优点及难点，集思广义，征集绩效管理委员会建议，制定出一个既符合政策又有激励作用的分配方案。
（二）RBRVS信息系统的构建
在进行一系列前期准备工作的同时，财务人员与软件工程师进行充分的沟通与调研，根据绩效分配方案的核心思路构建RBRVS信息系统。
1.财务部与人事部配合，对科室、医疗组、人员名册等进行编码、分类，开始初始信息的设置工作。
2.计算机中心与软件工程师配合，进行数据的采集与提取。与HIS系统、电子病历首页系统、手术麻醉系统、人事管理系统、财务系统等做好数据接口的对接工作，对医疗服务项目、科室执行工作量数据、病案首页信息、手术麻醉记录等数据进行取数，作为项目点值计算及每分值价值测算的依据。
3.医务部、护理部负责协调科室确认數据等工作，收集科室情况，协同绩效管理小组验证项目点值的合理性。
4.搭建功能模块，根据需求建立各个功能模块，健全功能需求，做到模块功能齐全、实用、易操作。
（三）到科室进行数据调研与访谈工作
1.将科室执行的项目预先发放给科室，让科室先了解自己科室执行的项目，核对有无漏项、错项，并将收费项目归集为医生执行、护士执行、医护协作三大类项目。明确各自执行的项目，为医生、护士分开独立核算做准备。
2.到每个科室进行调研，科室人员全员参与，让每个医护人员能详细了解绩效分配方案的内容、改革的核心、项目点数的计算方法。与科室沟通、讨论，了解科室实际情况、科室特殊执行项目、项目点值计算是否合理等问题，根据科室提出的需求及建议，及时反馈与完善。
3.医务人员都参与到新方案的制定中，出谋划策，让新方案能更好地结合医院的具体情况，体现出不同科室的专业特殊性，让医务人员更充分地发挥专业技术特长。
（四）使用RBRVS测算全院各科室的奖金
1.测算项目总点值及每点分值奖金。根据前两年的历史数据，用价格法和四要素法计算项目总点值。根据前两年可发放的奖金总额度除以项目总点值测算出每点值奖金数。将测算出的每分值奖金乘以当月每个科室的项目点值得出各个科室项目的奖金。
2.进行成本控制考核与综合质量考核。根据前两年科室的成本和医务性收入，测算出科室目标成本率，再将科室目标成本率除以科室当月的实际成本率得到成本控制率，成本得到控制，奖金同比例上浮，反之下降。根据医院质量管理部下达的年度综合质量考核目标值进行考核，在设计指标过程中，要遵循如下原则：强调重点、易于执行、积极引领。共设置四个一级指标，分别为医疗质量、运营效率、持续发展、社会效益，根据考核重点再将其细分解成二级、三级指标。综合质量考核得分直接与科室奖金挂钩，奖惩结果直接与医疗组、个人的奖金挂钩。
（五）奖金方案的反馈与完善
1.奖金方案的反馈。医院的科室多、涉及面广，为确保新方案的顺利过渡，分为临床、医技、护理、医辅、行政后勤五大岗位系列，逐块逐层推进。在执行新方案的过程中，由于执行新方案前有大量的准备工作和充分的沟通交流，科室反映的问题比以往的绩效方案改革时反映的问题少，改革方案平稳过渡。科室主要反馈的内容集中在项目点数的问题上，如个别项目点数不够合理、有的项目难度大、耗时长，点数却不高等问题。收集科室反馈的问题，与工程师交流，查找原因，重新完成项目点数测算工作，及时将结果反馈给科室。
2.奖金方案的完善。召开绩效管理委员会，将科室反馈的问题、意见和建议在会上进行梳理、讨论，改进方案中存在的不足和问题，再进行测算，让方案更合理、更完善。
四、RBRVS在绩效奖金分配中取得成效的分析
（一）由效益性向公益性转变
1.改变了以科室经济效益为主的奖金分配模式。多年以来，医院在分配奖金时，先计算出收支结余，然后再乘以不同的分配系数。采用RBRVS分配奖金，以工作量、工作质量为主导，重点考虑了在提供医疗服务过程中所消耗的资源差异，这与我国当前所制定的最新薪酬分配政策保持一致。如果只是简单地以经济价值进行衡量，对儿科、急诊科等一些工作负担重、社会效益高的科室，是有失公允的。RBRVS这种绩效分配方式把实施医疗服务时所提供的劳动、消耗的成本以及取得的社会效益等内容也纳入考虑的范畴，由此可见其具有一定的公平性、公正性与合理性，该方式可以真正实现按劳分配、多劳多得，侧重于新的技术与新项目，侧重于临床医务人员关键岗位，能够有效激发他们的工作热情，同时医院的发展战略以及功能定位也得到了切实体现。
2.有效缓解病人看病难问题。随着医疗改革进程的不断推进，采用RBRVS，医院的医疗水平与服务质量也得到了有效提升，能够有效激发医务人员的工作热情，患者得到更积极的治疗，救治病人数增加，一床难求的现状也得到了有效缓解，从而让更多的患者能够挂上号、看上病，缓解了看病难的根本问题。
（二）更能体现技术含量和风险程度
关于医疗服务，病人的基本要求是看得起病、看得上病、看得好病，前两项足以体现出政府主导责任的重要性，近年来，医疗改革已经取得了一定的成效，看病难与看病贵的难题也得到了缓解;然而＂看得好病＂是公立医院、特别是大型公立医院的首要责任，它们应当把确保生命安全、提升诊疗水平、攻克疑难杂症等作为自身的主要职责，在＂看好病、看重病＂这些方面不断做出应有的努力，进行绩效考核时，激励的重点应当放在新技术、新项目以及疑难杂症等方面，从而有效推动其医疗水平得到不断提高。对于医院而言，医疗水平先进与否是其发展的关键所在，采取RBRVS这种分配方式之后，与那些缺乏一定的技术含量但安全系数较高的诊疗项目相比，医务人员更愿意尝试高技术难度和高风险的项目。三级和四级手术数量大幅提升，攻克疑难杂症的能力也得到了有效提高，先进的医疗水平使医院经济效益与社会效益都得到提高，这是确保医院在该行业当中处于领先地位的根本保证。
（三）充分调动医务人员的积极性
以往的分配模式下，核算、分配都是以科室为单位，无法具体到个人，这种＂平均主义＂的方式无法有效调动医务人员的工作热情。RBRVS分配方式更加直观、简单、易懂，做什么项目，有多少工作量，总共多少点值，一目了然，不管个人还是整个医疗组都可以直接得到体现，医务人员所付出的劳动可以得到相应的奖励，多劳多得、优绩优酬、公平性与公正性得到了切实体现，其积极性也被充分调动起来。
（四）取到较好的成本控制作用，优化收入结构，提高经济效益
设立科室目标成本率，科室成本控制效果显著。科室当月成本与历史成本水平对比，成本控制好，奖金可以得到相应的增长，有助于科室增强成本意识，加大控制力度。科室对新增人员、新进设备都要进行投入产出效益分析，尽量规避因新增人员与设备而造成人工成本和设备折旧成本的增加。嚴格把控医疗服务质量，避免因医疗事故、医疗纠纷而产生医疗赔偿，加大科室成本负担，影响科室奖金。不断优化经济结构，有效提升医疗收入含金量，提高医院经济效益。
五、总结与建议
综上所述，RBRVS绩效分配方式使原来医院中所存在的根据收入分配、多收入多收益的＂唯利是图＂的不良倾向发生了改变，奖励分配所存在的局限性也得到了突破。RBRVS的引进，重点是通过核心理念的运用，使医务人员的劳动价值真正得到有效发挥。医院的绩效分配机制相对复杂，因此实施改革时应当稳步进行、持续改进，对绩效考核的指标与结果应定期进行监测，对发现的问题不断加以改进、完善。
医院实施绩效管理与绩效考核以国家政策精神与医院战略发展目标作为主导，一旦内外环境发生变化或医院战略目标出现调整，绩效考核的指标和方式也应做出相应的调整与改进。所以，采用RBRVS时，应灵活运用，不能机械照搬，结合医院各时期各阶段的发展实际实现继承和发展，确保该绩效分配方式更加公正、公平、合理，从而为医院发展战略目标的实现做出应有的贡献。Z
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