酒后外伤亚硝酸盐中毒死亡法医学鉴定例

　　摘 要：本研究是对一起工业盐误当食盐的中毒死亡案例进行分析。本案例比较特殊，死者生前有饮酒史、外伤史，抵达医院时医生以酒精中毒及外伤治疗，最终延误治疗。
　　关键词：亚硝酸盐中毒；酒精中毒；机械性损伤；法医病理学；法医毒物分析
　　1案例资料
　　1.1基本案情
　　死者屈某，男性，32岁。有饮酒习惯，当日晚喝了白酒。饭后便外出散步，在途中摔倒两次将两店铺玻璃柜撞坏，头部撞破。送往医院后，医生当其醉酒摔伤处理。清创缝合后1小时左右患者出现恶心、呕吐、头晕、乏力、口唇发紫、呼吸困难、腹痛、腹泻等症状。患者最后因抢救无效而死亡。
　　1.2尸体检验
　　1.2.1尸表检验：中青年新鲜男性尸体，尸长172cm，全身皮肤无水肿及黄染。尸斑呈暗红色，位于颈项部、腰背部及双侧大腿背侧等未受压部位，指压褪色。右顶颞部见7.5×0.1创口（已缝合）。双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.7cm，双侧球睑结膜充血，双唇发绀。尸僵存在于各大关节，强度强。右前臂局部皮肤呈蓝色改变，沿血管走行。双手指（趾）甲床紫绀明显。颈项部、胸腹部、背部皮肤未见损伤，脊柱生理弯曲正常，未触及骨折。会阴、外生殖器及肛门未见异常。
　　1.2.2尸体解剖：常规沿冠状缝切开头皮，见右侧颞肌出血，右颞枕部见7×6cm帽状腱膜出血，颅骨无骨折。电锯开颅，颅内无出血，大脑脑回增宽，脑沟变浅，脑沟内血管扩张、淤血；常规＂一＂字联合切开颈、胸、腹部。甲状腺不大，颈部未见肌肉及舌骨骨折，喉头见食物残渣，气管内壁见片状出血。胸壁皮下及肌肉无出血，未见胸骨及肋骨骨折。两侧胸膜腔无粘连，两胸腔内无积液；两肺表面呈苍白色，外观未见损伤；心包完整，心包腔见少量淡黄色液体，心脏位于心包腔内，形态大小正常，心底部右心缘见散在性点状出血。腹腔内见少量淡黄色积液，网膜正常覆于各脏器前，腹腔脏器位置正常，各脏器形态大小均无异常。剪开胃壁，胃内见大量出血，可见胃内容物，量约1800毫升，为未消化食糜，可分辨肉丁、豆角、白菜叶等成分。
　　1.2.3组织病理学检验：镜下见心肌间质淤血，支气管腔及周围肺泡内较多以中性粒细胞为主的炎性细胞渗出，肝脾重度淤血。余未见异常。
　　1.3检材提取及毒物化学分析
　　提取死者心血、所吃的食物（食盐、炒长豆角、盐菜炒酱干）以及胃内容物进行毒物化学检验，测出亚硝酸盐成分，進一步定量分析，其结果如表1所示。未检出其他农药、杀鼠剂、安眠镇静剂类等常见毒（药）物成分，死者心血内酒精浓度0.1%。
　　2讨论
　　2.1亚硝酸盐毒理作用
　　亚硝酸盐是食品添加剂中毒性最强的物质之一，常见的亚硝酸盐有亚硝酸钾和亚硝酸钠，纯品为白色或淡黄色颗粒结晶或粉末，无臭，味微咸稍苦，外观颇似食盐。亚硝酸钠中的亚硝酸离子可将血液中的二价亚铁氧化为三价铁，形成高价血红蛋白而不能携带氧，且影响血红蛋白释放氧，导致人体缺氧。亚硝酸盐中毒剂量为0.3-0.5g，致死剂量为3g[1]。直接摄入亚硝酸盐中毒的潜伏期很短，约10-15分钟出现中毒症状；但蔬菜导致的中毒潜伏期较长，约1-3小时，也有长达20小时的，亚硝酸盐中毒的早期症状以胃肠刺激症状为主，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，随着中毒程度加重，皮肤粘膜青紫，出现明显缺氧症状，呼吸困难、昏迷、抽搐、虚脱等症状，严重者可于1-2小时内死亡。发生中毒后可注射＂美兰＂或＂亚甲兰＂救治。
　　2.2死因分析
　　死者胃内容物亚硝酸盐溶度为3.4×103mg/kg，总含量达6.12g，已达到致死剂量。尸体检验所见：死者球睑结膜充血；胃粘膜广泛出血，气管内壁片状出血，心肌点状出血，尸体血液不凝固，呈暗红色流动性等征象符合窒息死亡特点。未发现死者有致死性机械性损伤。死者心血内酒精浓度0.1%，不足以达到酒精中毒死亡剂量。结合案情、尸体检验、病理检查及毒物分析结果综合分析，死者屈某系误食亚硝酸盐引起中毒性窒息死亡。
　　2.3小结
　　经调查发现，屈某妻子在外做家政工作，平常会拣一些废旧的塑料品卖给回收站，几天前在一次做家政工作时曾带回一个标有＂亚硝酸钠＂字样的瓶子放置于其公公的卧室内，其公公由于不识字，把瓶子打开看后并尝了一点有咸味，误以为是食盐，便把瓶内剩余的亚硝酸钠倒入厨房的食盐盒内，某日全家吃完晚饭后，四人便逐个出现不同程度中毒症状。本案仅屈某一人死亡，其他人中毒症状较轻，是由于屈某饮酒食用了较多的菜，且酒精有扩张血管，加速血液循环的作用，加速中毒。
　　急性亚硝酸盐中毒以意外多见，常常在一个家庭、单位内发生多人集体中毒。本例是食用工业用亚硝酸钠做的菜所致。亚硝酸盐中毒者典型的表现有皮肤粘膜和尸斑呈蓝褐色、血液呈棕褐色似酱油状等[2]。本例尸检时死者皮肤粘膜和血液并不是典型的蓝褐色和棕褐色，这可能与亚硝酸盐的摄入量及死亡尸检时间有关。
　　参考文献：
　　[1]宁工红.常见毒物急性中毒的简易检验与急救[M].北京：军事医学科学出版社，2001：447-450.
　　[2]刘良.法医毒理学.[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：144-147.
　　作者简介：
　　第一作者：邹文亮（1987～），男，江西宜春人，本科，法医师，主要从事法医临床学及病理学鉴定工作。
　　第二作者：胡旻（1983～），男，本科，法医师，主要从事法医临床学及病理学鉴定工作。