从肝郁论治失眠症医案则

　　第 1389期
　　作者/朱广亚 黄敏兰 浙江省余姚市第三人民医院
　　编辑 / 段瑞⊙ 校对/许红
　　随着自然环境、生活及社会环境的改变，失眠日益成为影响人类身心健康的一个重要因素。当代王翘楚教授在失眠症领域潜心研究数十年，根据中医传统理论，提出＂从肝论治＂失眠症及其相关疾病的新思路，又毫无保留地悉心传授于前去求学的各届学生。俞承烈老师曾拜王翘楚教授为师，从临证用药、科研设计到学术创新，得到了多方的指导。俞承烈主任中医师作为浙东名医范文虎的第三代弟子，秉承＂一病之起，必有其因，症形虽多，必有重心＂的学术观点，又在学习这一思路的基础上，临证发现失眠症多以肝郁为主，并兼夹其他证候，在临床从肝郁论治多获良效。故特举数例俞承烈老师临证验案，以飨同道。
　　1 肝郁兼脾气虚弱
　　俞某，男，43岁。2013年3月12日初诊，反复失眠1年，素来晚饭后头晕嗜睡，未服安眠药，至晚上九点醒来无法再次入睡，辗转反复到天明，记忆力下降，心力憔悴，纳一般，大便每日一行，黏滞不爽，舌淡红、苔腻，脉弦。辨证肝郁脾虚，治拟疏肝醒脾、通窍安神，方用逍遥散加减。处方：当归、炒白术、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、远志、炒枳壳各10 g，炒白芍、紫贝齿(先煎)各18 g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、茯神各30 g，葛根、丹参各20 g，合欢花15 g，绿梅花、玫瑰花、代代花各6 g，甘草5 g、落花(冲服)4 g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年4月2日二诊：药后睡眠改善，能寐5 h，时有腰酸，舌偏红、苔薄，前方有效，稍作加减。处方：当归、炒白术、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、远志、炒枳壳、杜仲、狗脊各10 g，炒白芍、紫贝齿(先煎)各18 g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、茯神各30 g，丹参20 g，合欢花15 g，绿梅花、玫瑰花各6 g，落花(冲服)4 g。7剂，每天1剂，水煎服。患者再诊时已是数月后，因暑天湿困胃纳欠佳，前来调理，诉睡眠已无大碍。
　　按：本案患者素来脾气虚弱，而见食后欲睡，头晕纳差，逐渐导致后天失养，又因琐事致肝气郁结，而见失眠心悸，健忘脉弦，肝木乘土，进一步加重脾虚症状，故辨证肝郁脾虚。治疗以逍遥散为主方，紫贝齿、牡蛎等重镇安神；石菖蒲、郁金、诸花通窍安神；葛根、川芎活血安神；枳术丸消痞理气，治大便不爽，全方药味较多，有中医复方之余韵，而最终收效豁然，此简繁之间各有千秋。二诊时根据变化酌加补肾舒筋之品，大法不变。落花是上海王翘楚教授研制的落花生枝叶提取物的颗粒剂，具宁心安神之效，药效上有镇静、催眠、抗惊厥的作用，安全无依赖性，服用也比较方便，值得推广应用。
　　2 肝郁兼肺肾阴虚
　　陈某，女，46岁。2012年10月26日初诊，失眠伴汗出4月。4月前曾患肺炎，导致月经失调，肺炎愈后月经恢复正常，但夜寐不安，醒后不能再次入睡，潮热阵作，时时汗出，无法控制，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。辨证肝经郁热、肺肾阴虚，治拟疏肝清热、滋阴补肾、安神止汗，方选滋肾清肝饮加味。处方：熟地黄20 g，山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、焦山栀、当归、炒白芍、枸杞子、菟丝子、桑叶、地骨皮、淫羊藿、杜仲各10 g，酸枣仁15 g，伸筋草、糯稻根，淮小麦各30 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，水煎服。2012年11月2日二诊：药后汗止寐安，唯腰脊酸楚，前方去泽泻，加地鳖虫10 g，再服7剂善后。
　　按：初诊患者，笔者意为热病伤津，可用竹叶石膏汤；又因其夜寐不安，且肺炎后已4月，考虑肝热血虚，拟用琥珀多寐丸。而俞承烈老师选择滋肾清肝饮，并左归丸意，一诊见效，可谓神矣。究其缘由，在于辨证之的确，病及肺肾，自不必说；宜用金水相生之法，而患者年近七七，有肝郁化热之象，适当加用疏肝清热药，故寐、热、汗三者同治。外感热病所致之失眠，今之发热而用激素者常见，诚如王翘楚教授所言肝郁犯肺也，信不误矣。
　　3 肝郁兼心血不足
　　袁某，女，24岁。2014年10月28日初诊，反复失眠1年，加重3天。患者自高中时代始便有睡眠欠佳史，可能源于学习紧张，此后逐渐加重。近1年来夜寐极差，反复失眠，表现入睡困难，间醒次数多，甚则十余次，头痛头胀，心悸心烦，记忆力下降，月经量少，最近更加严重，甚至通宵不寐，舌偏红、苔薄，脉弦细。辨证肝郁阳亢、心血不足，治拟平肝潜阳、养血安神，方选涵阳入寐饮主之。处方：生地黄、夜交藤、磁石(先煎)、珍珠母(先煎)、石决明(先煎)、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、合欢皮、淮小麦各30 g，大枣、制何首乌、酸枣仁、柏子仁各15 g，黄连5 g，僵蚕、苦参各10 g，肉桂(后下)1 g，灯芯草2 g。7剂，每天1剂，水煎服。2014年11月4日二诊：服药后夜寐有所改善，可睡数小时，入睡时间缩短，头痛减轻。前方有效，原方加茯神30 g，继服7剂。2014年11月11日三诊：药后夜寐转安，间醒2次，不适症状亦有所缓解，处方不变，略作加减。处方：生地黄、夜交藤、磁石(先煎)、珍珠母(先煎)、石决明(先煎)、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、合欢皮、茯神、淮小麦各30 g，制何首乌、酸枣仁、柏子仁、大枣各15 g，黄连5 g，苦参10 g，肉桂(后下)1 g，灯芯草2 g，蝉蜕6 g。继服7剂善后。
　　按：患者禀赋异于常人，遇事易紧张失眠，此肝郁体质明显，继而头痛头胀，月经量少，通宵不寐，此阴血不足而肝阳上亢也，当以平肝潜阳为主。此例失眠俞师应用涵阳入寐饮，为名老中医经验方，多用重镇潜阳之药，兼以养血宁心，收效明显。俞师结合交泰丸，有水火既济之意，配合合欢皮、僵蚕等诸药，症状改善迅捷。二诊加茯神，增加宁心健脾之功；三诊僵蚕改蝉蜕，增加止惊利咽之效，前后治法一贯未变，可见此方确有独到之功效，与天麻钩藤饮可互相参看。凡老年人服用，剂量应酌情减少，并注意保护脾胃。
　　4 肝郁兼肾精亏虚
　　励某，男，54岁。2013年2月26日初诊：反复失眠20年，加重1周。素来夜寐较差，有时入睡困难，有时早醒不能再次入睡。近1周仅能睡1 h，几乎通宵不寐，头晕乏力，胃脘不适，大便不成形，舌淡红、边齿印，苔薄微黄，脉弦细。辨证肝郁阳亢、肾精亏虚，治拟平肝潜阳、益肾填精，方选平肝益肾方治之。处方：桑叶、川芎、柴胡、僵蚕、远志、苦参、地骨皮、淫羊藿各10 g，淮小麦、合欢皮、茯神各30 g，天麻9 g，钩藤、酸枣仁各15 g，葛根、丹参各20 g，龙齿(先煎)24 g，灯芯草2 g，落花(冲服)4 g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年3月5日二诊：药后睡眠改善，可寐5 h，但半夜1～2点醒来后，至凌晨方能入寐。仍予平肝益肾方，继服7剂。2013年3月12日三诊：药后睡眠有所改善，半夜2点醒来，大便依旧不成形，有白沫，舌淡红、微有齿印，苔薄，予前方加减。处方：桑叶、川芎、柴胡、僵蚕、远志、苦参、龙眼肉各10 g，淮小麦、合欢皮、茯神、夜交藤各30 g，天麻9 g，钩藤15 g，葛根、百合、丹参各20 g，龙齿(先煎)24 g，灯芯草2 g，落花(冲服)4 g，木香6 g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年3月19日四诊：药后睡眠尚可，大便依旧不成形，有白沫，舌淡白、边齿印，苔薄腻，予参苓白术散加味。处方：党参、炒扁豆、炒山药各20 g，茯苓、炒白术、陈皮、石莲、车前子(包煎)、炒石榴皮、薤白、炒枳壳、远志各10 g，合欢皮、茯神、炒薏苡仁各30 g，酸枣仁15 g，炮姜炭、甘草各5 g，砂仁(后下)3 g，桔梗6 g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年3月26日五诊：药后失眠反复，仍予平肝益肾方7剂。此后于2013年4月2日曾用高枕无忧散，效欠佳，故4月9日仍用平肝益肾方善后。
　　按：患者年过五旬，精血亏虚有之，兼之睡眠时间减少，时日一长，则水不制火，致肝阳上亢，肝亢而犯脾，亦见脾虚症状，故最终辨证为肝亢肾虚。患者初诊即用平肝益肾方，效果尚可。三诊去地骨皮、淫羊藿，加木香、龙眼肉、夜交藤、百合，考虑大便溏薄故，有健脾养血安神意。四诊在夜寐改善情况下换用参苓白术散，另加养心安神药，结果失眠症状又见反复，故五诊仍复其旧，可见此方于此患者确有良效，中医辨证之奥尽在于此。
　　5 肝郁兼痰热内扰
　　周某，女，35岁。反复失眠3年，于2013年4月9日初诊。患者始于丈夫归家较晚，常在家等待担心，逐渐导致失眠，睡后易醒，至半夜2～3点不能入眠，未服安眠药，目布血丝，时有头晕心悸，多思多虑，纳一般，大便尚调，舌红、体小，苔薄黄，脉细滑。辨证肝郁痰热，治拟疏肝解郁、清热化痰，方选柴郁温胆汤加味。处方：柴胡、郁金、炒枳壳、炒竹茹、陈皮、法半夏、茯苓、桑叶、玫瑰花、合欢花、远志、知母、川芎各10 g，胆南星6 g，百合、葛根、丹参各20 g，淮小麦、茯神各30 g，酸枣仁15 g，落花(冲服)4 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，水煎服。2013年4月16日二诊：服药前4剂有效果，近两天来夜寐仍差，胃脘疼痛明显，舌淡红、体小，苔薄。前方去胆南星、玫瑰花，加秫米30 g，继服7剂。2013年4月23日三诊：药后入睡改善，夜半醒后1 h能再次入眠，舌淡红、苔薄，仍予原方治疗7剂巩固疗效。
　　按：温胆汤出千金方，重用生姜，原治胆寒不眠，故名温胆。至陈无择减姜，改为清胆之温胆汤，今世复加柴胡、郁金，为柴郁温胆汤。俞师结合导痰汤，并将枳实易枳壳，为其个人习用之柴郁温胆汤。患者失眠始于担忧，肝郁而夹痰热内扰之象，故用本方而非温胆汤，并结合甘麦大枣汤、酸枣仁汤，加味诸多药物，其中丹参、落花参考上海王翘楚教授之科研产品花丹合剂，有解郁安神之效。二诊痰热大减，故去胆南星，因胃痛而加秫米，既有养胃之用，又有《内经》半夏秫米汤之意。三诊病情在改善中，故予原方未变。此案亦可选用丹栀逍遥散，至于方中茯苓、茯神共用，古方已有先例，此不赘述。
　　6 肝郁兼络脉瘀阻
　　黄某，女，38岁。因失眠反复4年，于2008年5月7日初诊。患者失眠始于居所附近施工，噪声所扰，未服安眠药，一般睡眠时间从晚10点至次晨3点，可睡4～5 h，甚则通宵不寐，喜仰卧，大便2～3日一行。又诉因驾驶车辆长期憋尿致小便频数，平素性格急躁，右手臂曾被方向盘弹伤，舌瘀紫、苔薄，脉弦细。辨证肝郁肾虚、络脉瘀阻，治拟平肝解郁、活血安神，方选王翘楚经验方治疗。处方：桑叶、地骨皮各15 g，淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、合欢皮、茯神各30 g，柴胡、蔓荆子、赤芍、白芍、川芎、石菖蒲、郁金、远志、僵蚕、苦参、淫羊藿各10 g，葛根20 g，蝉蜕6 g，灯芯草1 g，落花(冲服)4 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，水煎服。2008年5月14日二诊：服药2剂后睡眠开始改善，能从晚上10点睡至次日5点，无间醒，大便有时通畅，1～2日一行，舌质暗、有瘀斑，苔薄黄。原方去落花，加花生衣30 g，继服7剂。2008年5月21日三诊：夜寐可，尿频，小便时少腹隐痛，舌边有瘀斑，仍予初诊原方调理善后。
　　按：失眠有舌质红者，或心火亢盛，或肝阳上亢，或痰热内扰；有舌质淡者，或心脾两虚，或心胆气虚，或阴阳不和。此案患者舌质瘀紫者少见，患者喜仰卧，缘于血府有瘀；右手臂外伤史，亦支持血瘀之征；平素性格急躁，小便频数，乃肝郁阳亢、肾气不足，故辨证肝郁肾虚、络脉瘀阻证，即王翘楚教授所谓肝郁瘀阻之不寐。患者服药2剂即起效，见效之速，其原因有三：一辨证精确，药中肯綮；二未服西药，则中药易治；三经验方基础上加用了平肝解郁安神之落花。二诊时因怀疑患者凝血功能下降而用花生衣，并去落花。三诊时疗效一般，故纠正二诊之误，复用首诊方善后。本案亦可用血府逐瘀汤治疗，疗效虽无法测知，但不失为临床一种思路。
　　衷心感谢俞承烈教授对本文的悉心指导！