二妙散化裁治前列腺癌验案则

　　第 1400期
　　作者/1王蕾 2张莹 1天津中医药大学 2天津中医药大学第一附属医院
　　编辑 / 段瑞⊙ 校对/许红
　　前列腺癌是最具争议性的恶性肿瘤之一，年龄是其重要的危险因素，据估计超过80岁的男性中70%具有前列腺癌变的组织学证据。前列腺癌治疗措施倡议个体化，年龄小于70岁且合并症（阳痿、长期早泄等）不明显患者，考虑局部根治性治疗（前列腺切除术、放疗等）；大于70岁者一般贯彻＂随访观察＂方针，此时中医药彰显出独特之处。
　　郭某，男，72岁，主因＂尿频、尿痛，伴阴囊瘙痒＂就诊于我院门诊。病史回顾：患者2014年8月因＂尿频、尿痛＂于天津市肿瘤医院诊断为前列腺癌，伴骨转移，穿刺活检病理示：前列腺低分化腺癌；前列腺慢性炎症。考虑年龄及体质因素，未行手术及放化疗。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）予戈舍瑞林+比卡鲁胺内分泌治疗，帕米膦酸二钠抗骨转移治疗。刻症：神清，精神可，尿频，尿痛，阴囊红肿瘙痒，腰痛，大便1～2次/d，不成形，小便黄，纳欠佳，寐尚安。舌红散在瘀点、苔黄腻，脉弦滑。处方：黄柏10g，苍术10g，柴胡10g，郁金10g，姜黄10g，川芎10g，清半夏10g，天花粉15g，猫爪草20g，茯苓10g，知母15g，蛇六谷15g，石韦30g，车前草15g，仙鹤草30，白花蛇舌草30g。300mL水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。另用炉甘石洗剂外洗阴囊部。二诊：患者诸症好转，大便成形，原方加太子参15g，7剂。患者继前治疗并坚持门诊口服中药汤剂至今，病情平稳。
　　按：本病症中医诊断为积病—湿热下注型。成因在于水湿、疮毒、瘀血聚于下焦结成肿块，郁久酿生湿热，形成湿热下注之证。治当清热燥湿，化瘀解毒。此外，患者长期内分泌治疗可产生潮热、注意力不集中、骨质疏松等相关毒性，亦是致病因素之一。
　　二妙散为治疗湿热下注之基础方，具有清湿热、解疮毒之功。源于＂金元四大家＂之一朱丹溪所著《丹溪心法》，组方少而精，由黄柏、苍术二药合成方。黄柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热；臣以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）二药相伍，清热燥湿，标本兼顾。该方最早以＂苍术散＂之名载于元代危亦林的《世医得效方》卷9＂脚气＂门。原文所述＂苍术散治一切风寒湿热，令足膝痛或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿，一切脚气，百用百效。＂清代徐大椿亦肯定其疗效，《医略六书》卷5：＂湿热下注，腰膂不能转枢，故机关不利。腰中疼痛不已焉。苍术燥湿升阳，阳运则枢机自利；黄柏清热燥湿，湿化则真气得行。为散，洒调，使湿热运行则经气清利，而腰腹无留滞之患，枢机有转运之权，何腰中疼重不痊哉？此清热燥湿之剂，为湿热腰痛之专方。＂现代临床常用于风湿性关节炎、阴囊湿疹、阴道炎等属湿热下注者的治疗。
　　中医遣药组方讲究随症运用贵加减，不拘泥于成方。即《丹溪心法》卷4：＂治筋骨疼痛因湿热者。有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加姜汁，热辣服之。＂验案所录方剂实乃二妙散化裁而来。湿为阴邪，其性重着粘滞而趋下，湿与热相互搏结，下注于带脉与前阴，则下部生湿疮，尿频、尿痛，予黄柏清解下焦湿热疮毒。《杂病源流犀烛》言：＂湿盛则飧泻，乃独由于湿耳……是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。＂患者大便不成形，乃湿盛所致，治当运脾化湿。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，取茯苓、苍术。＂气为血之帅＂＂气行则血行，气滞则血瘀＂，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）川芎乃＂血中气药＂，针对瘀血这一病理因素，郁金、姜黄相伍，发挥理气活血化瘀之功。患者病久，必肝气郁结、情志不畅，郁金＂入心治血＂与柴胡相配，则肝气调达，情志亦舒，属＂情志疗法＂在遣方用药中的体现。《本草汇言》云天花粉＂退五脏郁热……痈疽已溃未溃，而热毒不散……小水若淋若涩，是皆火热郁结所致，惟此剂并能治之。＂湿聚为痰，既是致病因素，又是病理产物，半夏、蛇六谷祛痰湿，亦可助消结肿。石韦、车前草、仙鹤草、白花蛇舌草、猫爪草共奏清热解毒散结、利湿通淋之效。方中诸药，多偏苦寒，此与《素问》病机19条中，＂诸痛痒疮皆属于心＂相呼应，苦味入心，用苦寒药治疗痛证、瘙痒、疮疡等可获效。苦寒药多伤人体阴液，二诊时加入太子参生津，以免湿热未祛、营阴已亏之虞。另，内服汤剂辅以外用炉甘石洗剂解毒收湿止痒，用于湿热癌肿诸证，效如桴鼓。