中医治疗结石病

　　一、概述：
　　1、胆石症：是指胆道系统（胆囊、胆管）的任何部位发生结石的疾病。
　　2、结石常见的形状与性质：
　　（1）呈圆形---多以胆固醇为主；
　　（2）不规则块型---以胆固醇与钙混合型；
　　（3）沿胆壁壳装—以钙为主；
　　（4）砂柱状—以胆色素为主；
　　（5）堆满装---混合结石，
　　二、诊治胆结石的体会：三点体会：
　　1、从整体着眼，重视脏腑间的联系
　　（1）表里关系：肝胆互为表里，故胆结石症离不开肝，故为肝胆同病的肝胆湿热。
　　（2）胆胃同病：饮食、劳倦、情志等因素，同是胆胃治病的因素。
　　（3）胆脾关系：胆木舒土助运，故胆病致脾运不及生湿湿热相合互为影响为病。
　　2、胆结石之湿与热相合：但亦寒化。
　　（1）湿热蕴结日久成石，治从清利湿热；
　　（2）治中湿从寒化，阳气不振，一是素体脾阳不足，内生寒湿；二是过用寒凉之剂。
　　（3）临床表现：舌淡苔白，脉沉细。上腹右胁下痛喜按，便溏，面不华。
　　（4）治宜：
　　①温阳附子5-6克、寒盛用10克，配合柴胡引经；源于脾配白术，苔白腻配苍术；
　　②便不畅炙附子、配大黄（剂量视病人大便调整，以每天1-2次通畅为要。）
　　（3）结石较大配合皂刺、三棱、赤白芍。
　　3、治以疏通为主：
　　（1）舒---疏肝。首选柴胡、次选枳壳、青陈皮、郁金、元胡、白芍；
　　（2）通---通府，必用大黄(视病人体质用量，保持大便通畅)具增加胆汁分泌，弛缓括约肌的作用。
　　（3）排石是以疏通为主配合排石药。如金钱草海金沙郁金威灵仙。
　　三、胆结石的临床表现：
　　（一）胆囊内结石：
　　1、痛—绞痛，一般不产生绞痛；
　　2、胀----上腹饱胀；
　　3、厌油腻，
　　4、嗳气泛酸；
　　5、伴感染，可有发热，上腹痛胆囊区压痛，呕吐，黄疸等。
　　（二）胆囊管结石：
　　1、结石阻塞胆管，绞痛胆囊膨胀；
　　2、慢性病例结石长期嵌顿胆囊管，是胆囊极度膨胀，右上腹触及胀大胆囊；
　　3、胆囊有细菌感染，可引起胆囊积脓；
　　四、胆结石的分型论治：
　　1、肝郁气滞：
　　症状：胁肋胀痛，走窜不定、易怒、痛多因情志变化而增减，胸闷善太息，饮食减少，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦
　　治则：疏肝解郁，利胆和胃。
　　方药：柴胡疏肝散加味。药如：柴胡、白芍、香附、枳壳、川芎、木香、金钱草、郁金、甘草、我常用老师的六味芍药甘草汤。（芍药、炙甘草、香附、急性子、片姜黄、川楝子）止痛的疗效比较明显，加三金（金钱草、郁金、海金沙）
　　2、肝胆湿热：
　　症状：胁肋灼热痛，口苦口粘、胸闷纳呆、恶心呕吐、小便黄赤、大便不爽、舌红苔黄腻、脉弦。
　　治则：清热解毒、通下攻里。
　　方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。二方加三棱莪术穿山甲皂角刺当归赤芍以活血化瘀散结消积，促进结石排出。
　　3、阴虚型：
　　症状：胁肋隐隐作痛不休、舌红少津、脉细。
　　治则：养阴柔肝，缓急止痛。
　　方药：一贯煎加金钱草、郁金、枳壳；若结石日久不动者加三棱莪术芒硝明矾以软坚散结化瘀溶石。
　　4、血瘀型：
　　症状：胁肋刺痛、痛处据按、入夜尤甚、舌质紫暗、脉沉弦。
　　治则：祛瘀通络止痛。
　　方药：以膈下逐瘀汤加虎杖、金钱草川军；适用于较大结石酌加明矾芒硝以软坚散结；
　　5、阳虚型：
　　症状：胁肋泠痛、恶寒怕泠、遇寒加重达热则舒、舌淡苔白、脉缓
　　治则：温中散寒、缓急止痛。
　　方药：以茵陈术附汤加柴胡、郁金、金钱草、广木香、枳壳；
　　6、毒热炽盛型;
　　症状：胁肋灼热痛，口苦、小便黄赤、大便不爽、舌红苔黄腻、脉洪弦。
　　治则：清热解毒，泻火止痛。
　　方药：方以大柴胡汤和茵陈蒿汤加黄连丹皮公英地钉连翘芒硝金钱草郁金.
　　五、 结石治疗体会：12字方针。（排溶分治、药食同治、茶散结合）
　　1、排石的适应症：
　　2、溶石的适应症：
　　（一）排溶分治：
　　1、排石：
　　适应症：
　　（1）结石直径小于1cm，泥沙样的胆囊肌酐胆管结石；
　　（2）临床症状轻无严重并发症者；
　　（3）肝胆管广泛性小结石；
　　应在辨证论治（见结石分型论治）的基础上加金钱草，威灵仙、石苇、生鸡内金、海金沙、琥珀等；也可选总攻疗法。
　　附：总攻疗法：适应症及方案。
　　（1） 适应症：
　　①无严重梗阻和感染的较小结石，直径在1cm左右或泥沙样的肝、胆结石或胆囊功能好，直径在1cm以下的胆囊结石；
　　②症状轻，无严重并发症的较大结石；
　　③肝内广泛结石或术后残余结石。
　　（2） 总攻方案：
　　8点：排石汤一付或总攻辩证方；
　　9点：吗啡5mg皮下注射；
　　9、05：脂肪餐（熟猪蹄一个或油煎鸡蛋3个）
　　9、40：5%硫酸镁40毫升口服；
　　9、45：0、5稀盐酸30毫升口服；
　　9、55：阿托品0/5毫克肌注；
　　10点电针胆俞为阳极，日门、梁门或阿是穴阴极，通电30分钟强刺激。
　　2、溶石：将体内的结石溶解。
　　适用症：结石大于1cm以上，排石比较困难者。
　　应在辨证论治（见结石分型论治）的基础上加加活血化瘀的如穿山甲、土元、水蛭、三棱、莪术；
　　溶石要持之以恒，坚持用药。
　　3、结石形状治则：
　　（1）胆固醇---以金钱草、当归、白芍、川芎、生地；
　　（2）胆色素钙结合---茵陈、大青叶、半枝莲、枳壳；
　　（二）药食同治：
　　1、药---指在辨证论治基础上运用排石或溶石中药。
　　2、食疗：
　　（1）高脂食物：猪蹄最佳：其次油炸鸡蛋肥肉.进食后刺激十二指肠空肠粘膜释放胆囊收缩素（ccrp2）促使胆汁分泌增加，胆囊收缩胆总管括约肌松弛，小的或泥沙样结石随胆汁排出。
　　2、麦麸：饱食麦麸可加快结石溶化，麦麸150克，加调料菜制成团服。
　　3、核桃仁:含有丰富的亚油酸及多种矿物质，可抑制体内胆固醇的行成，进而降低胆汁中胆固醇，胆色素的浓度，故能阻止但是形成，含有的磷脂和多脂价不饱和脂肪酸亦可改善胆汁成份，具有利于胆汁排出。一日生食3—5个；
　　4、木耳：含发消 素或生物碱等成分，具有促进消化系统中各种腺体分泌的特征，可润滑肝内外胆管促胆石的排出，还含有多种矿物质，对结石不断脱霄缩小，经管道排出。可保持一天一至二次木耳凉拌食用。
　　5、姜丝：含生姜酚成分，抑制前列腺素的合成，并且有很强的利胆作用食用。
　　6、糖醋萝卜：米醋500克白砂糖500克白萝卜500克。将萝卜洗净去皮，切成小块和醋糖浸泡一周即可。每日吃7---8块，一勺糖醋。萝卜疏肝利胆，健脾开胃、养阴生津。三者相合利胆溶石。
　　（三）茶散结合：
　　1、茶----具有排石的中药当茶饮:金钱草当茶饮；
　　2、散剂：溶石散剂，本人拟方：（三金溶石散）如下：柴胡20、海金沙60、生鸡内金60、郁金60、虎杖60、芒硝20、白矾10、白寇20、大黄（视病人大便情况，让病人大便通畅为要）20、研末服一次3克一日二次。使病人保持大便一日1—2次，但一定通畅。连服三个月。以观疗效。
　　附1；朱培亭治结石经验：
　　1、手术：
　　（1）存在一定风险，
　　（3） 术后易再发；
　　2、胆囊造影：
　　（1）胆囊收缩功能良好，服中药可稳定病情，减少和治愈结石。
　　（2）胆囊收缩不良，可试治3个月，有效可继续服药；
　　（3）胆囊严重萎缩，功能丧失，充满结石可以溶石，
　　3、胆总管结石，依据大小及胆总管的扩张程度及肝功而选定治疗措施：
　　（1）结石的最大径，大于胆总管内径；一般排石困难；
　　（2）结石的最大径，大于胆总管内径；肝功能损伤伴黄疸者排石要慎重；
　　（3）胆管结石的化脓性胆管炎，可先止痛，待痛缓解后才考虑排石；
　　附：胆总管内径约4---6 mm、成人6—8 mm、老年人9---12 mm；
　　一般7---10mm为轻度扩张；
　　大于10mm为显著扩张。
　　醋蛋排石：食醋1000毫升鸡蛋15个紫草木香郁金各30克黄芪生鸡内金各60克。放入有盖容器中密封15天后，服鸡蛋一个，连服15天为一疗程。《新中医94、6、54、》
　　虎杖排石：虎杖50克、柴胡6克、每日一剂， 以大便一二次。连服一个月。其中虎杖疏肝理气，清热散结，通府利胆排石。《浙江中医92、7、328、》
　　乌梅对胆囊具有收缩的功能，并促进胆汁分泌，利胆排石。
　　威灵仙可使胆汁分泌明显增加，并使奥迪括约肌明显松弛；
　　附2、岳美中：治结石化、移、冲、排四个步骤。治疗胆囊胆道结石，是岳氏多年的经验。
　　1、化----就是使结石的棱角化圆，由锐变钝，从大化小；
　　2、移----就是指诱导结石从静变动，左右摆动，从上移下；
　　3、冲----是增加冲击的动力，产生＂急流＂或＂旋涡＂，使结石摔打摆动，这一冲击的力量在一瞬间，可以用增加尿量来解决输尿管的狭窄和痉挛，达到通利的效果；
　　4、排----是在化、移、冲的条件下把结石排出体外。
　　处方：金钱草100克，海金沙30克，滑石12克，甘草3克，川牛膝10克，石苇60克，车前子12克，云苓20克，泽泻12克，鸡内金12克。
　　岳氏说：此方验证20余年，效果确切。具有清热利湿、促进排石的功效，方中鸡内金、金钱草有化石、溶石的作用，车前子、滑石清热利尿，茯苓、泽泻渗湿利尿。诸药合用可迅速加大尿量。川牛膝引导结石下移，石苇扩张输尿管和尿道，利于结石在狭窄处排出。此方经多人验证，确为奇效。
　　附3：高辉远谈胆结石的治疗
　　一、明脏腑：病变部位在肝胆。胆为中精之腑，与肝相表里，以通降下行为顺。凡情绪不畅、寒温不适、饮食不节，虫积等因素，均可影响肝胆的疏泄通降功能而发病。
　　肝胆与胃相邻，与脾关系密切，肝胆气郁可影响脾胃之功能，脾胃功能失调，运化不力，湿浊不化，内犯肝胆，蕴郁化热，与气血痰食相搏，也可引起本病。所以对胆石症的认识，应从整体着眼，重视脏腑之间的联系。
　　二、辨病机：形成与湿浊分不开，肝胆湿热蕴结，为其常见的病理表现。但湿从寒化，寒湿内滞，临床也不少见。寒湿之证的形成，一是素体中阳不足，二是用药寒凉太过所致。
　　临床见症，或见到其病理变化有一个转变过程；或可见到既有湿热的一面，又有寒湿的一面。而使病机呈现出寒热错杂，虚实并见的特点，区分其寒热虚实之多寡，明辨病机，也十分重要。
　　三、论施治：多脏腑的病变和多因素的病机，为胆石症的治疗带来了复杂性。根据胆结石的病理特征，其治疗应从固护中州，健脾和胃为基础，配以疏肝理气、通利胆腑。中焦运化得力，气机调畅，湿浊得化，则胆腑自得通利，有利于结石排出。
　　治疗原则，临证可选用五味异功散、逍遥散等加减治疗。
　　随证加用茵陈、金钱草、海金砂、香附、延胡索、枳实、竹茹、川朴、焦三仙等以疏肝利胆、消石止痛；官桂妙在能助气化，散寒凝，鼓舞推动药力直达病所，故亦为常用之品。