选择性缄默儿童的游戏治疗案例分析转载
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一、案例介绍
本案例节选自琳奈•麦克马宏所著的《游戏疗法手册》一书。
乔舒亚(Joshua)是个双种族背景(父亲是黑人，母亲是白人)的小学五年级学生。从二年级开始，他有选择地不和别人说话。在四年级的时候，他开始不和老师说话了，而且仅用有限的方式和别的同学说话。五年级的时候，他开始既不和老师说话也不和同学说话。他从不在公共场合说话。比如，他从来没在餐馆点过餐。他在外头的话越来越少，越来越局限。即便是在家里，如果有什么不开心，他也不和父母说话。
据乔舒亚的妈妈描述，乔舒亚没上学的时候是任性而难以管教的。在幼儿园的时候，他因为脾气特别坏被送去特殊儿童发展中心。
乔舒亚的智商正常．曾经被诊断为行为情绪障碍。他在幼儿园期间和小学一年级都一直在一个专门为行为情绪障碍儿童设置的班级。乔舒亚的妈妈说他经常神神秘秘的。她说他很容易愤怒，经常对大人的指示没有反应。据乔舒亚的老师说，乔舒亚是个很安静的孩子，不搭理别人，学校的功课完成得很好。他的老师和妈妈都报告说，乔舒亚经常会退缩，一个人生闷气。
乔舒亚的情况在临床上被称为选择性缄默。选择性缄默的孩子尽管有能力说话，但在某些特定场所——如学校——持续保持沉默。选择性缄默在儿童中的发病率不到1％，一般发病多在5～7岁，女孩多于男孩。对于选择性缄默的病因了解不多，焦虑可能是病因之一。
以儿童为中心的游戏疗法对于选择性缄默的孩子是比较适合的。在治疗过程中，治疗的进度始终由儿童掌握着。选择性缄默的孩子非常需要一种掌控感。治疗师在游戏室里让孩子自己做决定，并承担一定的责任。不论孩子说不说话，治疗师都始终表现出对孩子的理解和接纳。这样的环境和氛围，让孩子有可能解决好他们面临的问题。
二、治疗过程
对乔舒亚的治疗整个过程持续了六个半月，其中包括13次对乔舒亚进行的个人治疗，5次乔舒亚和罗伯特一起进行的治疗，6次乔舒亚和他妈妈一起进行的治疗。这期间治疗师还多次和乔舒亚的母亲、老师、学校的咨询师和社工进行商讨。
治疗的游戏室大约10英寸见方、有几扇带着栅栏的小窗子。屋子里有书架、桌子、椅子和一块黑板。为了鼓励孩子更大范围的表达，游戏室的玩具分为三类：模拟类的玩具(玩偶、玩具房子、汽车、信用卡等等)；用以发泄暴力冲动的玩具(如手铐、玩具枪、玩具士兵、塑料刀等等)；用于创造和发泄情绪的玩具(如橡皮泥、游戏棒、沙子、水等等)。
第一次治疗：和乔舒亚(9月17日)
我见乔舒亚的第一天，他站在游戏室中央，不说话也不走动。他站在那儿，双手扣在背后，眼睛直直地盯着前方。他既没有看看这屋子也没有看一眼玩具。他的脸上现出一种温暖的表情，他在微笑。有几次，他嗤嗤地窃笑。为了表示对他的理解和接纳，我频繁地对他回应到，＂你觉得安静地站在这儿很舒服＂，＂你不想去看看这里的玩具＂，＂你觉得有些不自在＂，＂你不太确定要在这儿做些什么＂。四十五分钟后，我把他带回了班级。
第二次治疗：和乔舒亚(10月1日)
乔舒亚没有说一句话。和第一次一样，他像一尊雕塑一般站在屋子中央。为了建立信任，表示我并不打算藏着他的什么秘密。我告诉了他我知道的关于他的事情：他不在学校说话，但他在家里是说话的，以及我听到的关于他在幼儿园和一年级时遇到的问题。我说的时候，乔舒亚盯着我窃笑。
我回应以目光接触，试图让我的眼神温暖。我的目标是在这儿陪伴他，向他表示我的接纳和尊重。几分钟后，他不再看着我。我向他反映了他此时觉得舒服的和不舒服的感觉，并且说到，＂在这里，你可自己选择做些什么＂。
第三至第六次治疗
这期间进行了两次对乔舒亚的个人治疗，两次乔舒亚和妈妈一起的治疗。因为感受到乔舒亚的妈妈对于乔舒亚的关注以及强烈的想做些什么的愿望，治疗师决定将乔舒亚的妈妈也纳入到治疗中来。在联合治疗中，治疗师的目的是从乔舒亚妈妈的角度了解乔舒亚的生活，然后同时给乔舒亚和母亲以共情。治疗师通常的做法是将乔舒亚母亲所说的再用一种共情的方式向乔舒亚重述。比如，＂你看上去对你妈妈那样说感到很难过＂。治疗师不逼迫乔舒亚说话。而这一方式也给予乔舒亚母亲以情感支持。在对乔舒亚的个人治疗中，乔舒亚在游戏室里依然不说话，也依然显得对游戏室里的玩具毫无兴趣，只是自己反复地玩着马甲上的拉链。不过在游戏室里的时候，他显得自在多了。
第七次治疗：和乔舒亚，还有母亲(10月15日)
在这次咨询的过程中，乔舒亚母亲继续说着乔舒亚上学前发生的事情。又一次，她说起了乔舒亚开始乱发脾气最早不是在家里。我有一种强烈的感觉，在幼儿园里一定发生了什么重要事情。于是我说，＂我猜是不是那个时候发生了什么让你感到特别不舒服的事情＂。他表示是有的。我对乔舒亚说，你愿不愿意把这个事情告诉你的妈妈。乔舒亚表示愿意，但不愿我在场。于是我离开了屋子，让乔舒亚和他妈妈单独交谈。我回来后，乔舒亚妈妈在他的允许下告诉我发生了什么。在幼儿园的时候，有一次他尿湿了裤子，老师当着全班的面把他的裤子脱下来，打他的屁股。他妈妈说难怪乔舒亚至今对在学校上厕所还感到很不舒服。我同感了乔舒亚愤怒和被出卖的感觉。他妈妈也表达了自己对发生在乔舒亚身上事情的愤怒和沮丧。在表达了自己的感受后，妈妈问他是否准备再在学校说话了。他点点头。
第八至第十次治疗
在第七次咨询中乔舒亚告诉他妈妈的那个早期事件，似乎就是他后来在幼儿园和小学一年级时暴力行为的诱因。而在那次咨询之后，乔舒亚又继续退回到他的沉默中去了。这期间，他在游戏室里还是一句话都不说，似乎对任何玩具都不感兴趣。他有时候显得很自在，有时候很不自在，像在躲着我。
第十一次治疗：和乔舒亚(11月19日)
乔舒亚离开教室和我一起来到游戏室，他和之前在这里的一个孩子说了话，孩子把玩具硬币印在了橡皮泥上。当乔舒亚走进游戏室，我问他是不是能帮我把硬币从橡皮泥里扣出来。乔舒亚很乐意地帮我做了这些。在这次治疗的余下时间里，他开始玩橡皮泥。
第一次，乔舒亚捏了一个人形。这个泥人有细致的眼睛和嘴巴。我说，＂它看上去很生气＂。乔舒亚摇摇头。＂它看上去很伤心。＂他又摇了摇头。＂它看上去很惊讶。＂他点了点头。然后他把泥人的嘴换成了微笑的样子。于是我说，＂它看上去很开心＂。他又点了点头。第二次．他做了一个有着长长的鼻子和耳朵的脑袋。第三次的时候，他做了一个看上去像个怪兽的东西，双手交叉着，盘腿而坐，长着翅膀。他又给它做了一个看上去有点伤心的嘴形。当我说它看上去很伤心时，他把它的嘴变了一下，这次它没有嘴了。他做了一个看上去像是婴儿一样的东西。他把婴儿放到了那个怪兽的臂弯里，我说它在臂弯里看上去很安全。他点点头，然后将翅膀卷盖在那个小东西上。
第十五次治疗
当我去乔舒亚的班里接他的时候，另一个学生问我，他是不是能到游戏室里和乔舒亚一起玩。我告诉他会先问问乔舒亚这件事情。我们到了游戏室，我问乔舒亚愿不愿意有时候让另一个孩子过来和他一起玩，乔舒亚说，＂好的＂。
乔舒亚自告奋勇地玩起了橡皮泥。他做了三个泥形。第一个看起来是只恐龙。当他做第二个的时候，他把手放在桌子底下。我猜他是故意不想让我看见他在做些什么。他做的时候总是笑，还不断地看看我的表隋。为了表示我的理解，我说，＂你正努力地捏着那个泥形＂，＂你知道怎么做自己想做的东西＂，＂你看上去乐在其中＂。我不打算去看他在做什么或试图让他和我分享。我想要表现出我对于他正做的一切的接纳。当他终于做完了，他把他的作品丢在了桌子上。它看上去像是个男性的生殖器。我用一种平静的语气回应到，＂你在猜我是不是感到惊讶和不安＂。我没有。然后他又捏了一只站在架子上的鸟。他把这只鸟换成了一个有着翅膀的人脸，给那个脸做了一顶女巫的帽子。
第十六至第十九次治疗
乔舒亚的情况出现了一些反复和小波折。在第十六次治疗的时候，乔舒亚开始第一次去主动探索其他的玩具。但是之后在班上，老师又试图强迫他说话，没有成功。乔舒亚母亲也对乔舒亚还是迟迟不肯在学校说话表现出了担心和急躁。治疗师同感了母亲和老师的担忧和失望，同时也表示这种对他过分关注的方法是没有什么成效的。乔舒亚在后两次治疗中，显得忧郁被动，没有玩任何游戏，只是在治疗师的身边坐着。在第十九次治疗的时候，治疗师向乔舒亚提出，是不是愿意邀请一个朋友来和他一起玩，乔舒亚表示感兴趣，并在下一次治疗中邀请了罗伯特。
第二十次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特(2月4日)
在和罗伯特一起去游戏室的路上，乔舒亚笑了很多。似乎是那种很不自然的笑。罗伯特非常活跃。他很快就开始玩枪，然后创造一个小狗的家庭的场景。乔舒亚一开始还是坐在他的老位子上，然后他站起来，开始挑玩具了。他也玩了一会玩具枪。罗伯特编了一个关于小狗一家的故事：这是他正在打劫和射杀的家庭。他们没死，给送去医院了。有好几次，那些家庭成员们也向罗伯特射击，他假装自己被杀死了。罗伯特玩了不少和性有关的游戏。狗爸爸和狗妈妈不停地接吻，似乎还交了几次欢。罗伯特不停地看看乔舒亚有些什么反应。罗伯特用手铐把狗爸爸铐了起来。乔舒亚解救了狗爸爸。乔舒亚给了狗爸爸一把枪。罗伯特假装对乔舒亚进行电视采访，他把话筒递到乔舒亚的面前，请他对刚刚发生的事故发表一下看法。乔舒亚没有说话。罗伯特用善意的声音说道，＂乔舒亚不打算谈它＂。
过了一会儿，乔舒亚逮捕了罗伯特。他把罗伯特用手铐铐起来，让他坐在椅子上。罗伯特很愿意让这个游戏发生，他一点儿也不介意被＂逮捕＂。
乔舒亚在这次治疗的整个过程中还是没有说话，但他常常大笑，并且玩了很多游戏。在游戏的过程中，我跟踪观察着他们两个人的行为，并且对于他们看上去即刻的感受(高兴、忧伤、投入)以及游戏中玩偶的感觉(害怕、恐惧、开心)做出我的回应。乔舒亚和罗伯特在一起玩得很愉快，两个小孩子已经准备在一起过周末了。乔舒亚开始在游戏室里说话了。并在乔舒亚的爸爸带他和罗伯特一起去马戏团的时候和恰巧碰见的一个学校老师说了话。
第二十三次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特(3月4日)
乔舒亚和罗伯特开始在游戏室里玩篮球。他们玩得挺激烈。架子上的许多玩具都被打翻在地上。两个男孩都说想要到外面去玩篮球。我回应到，＂我知道你们很想出去玩，但是我们需要在游戏室里度过这些时间，你们可以在你们的体育课上玩篮球＂。
这时候，罗伯特准备把一些他们弄到地上的玩具捡起来放到架子上去，而乔舒亚正在扔球玩。乔舒亚冲他喊道，＂快捡起来，你是我的奴隶＂。罗伯特立刻停住不捡了。我对罗伯特说，＂这话让你感觉很不好＂。几分钟后，罗伯特离开了游戏室。乔舒亚坐在椅子上，什么也没说。我说，＂我在想，我们是不是该去看看罗伯特。你可能想去和他谈谈＂。乔舒亚答应了，于是我们去找了罗伯特。乔舒亚说：＂你在生我的气吗?＂罗伯特指着我说，＂不，我在生她的气，因为那里很热，而我想出来玩篮球＂。谈话结束时，我对罗伯特说，我们下星期见。罗伯特说，＂不＂。
和乔舒亚父母的协商：在对乔舒亚的下一次治疗前，治疗师和乔舒亚及其父母进行了一次会谈。乔舒亚对他的父亲在场显得很不安，他不说话，快速地跑了出去，又跑了回来。会面结束时，他拒绝乘父母的车子一起回去，自行离开了学校，最后被警察带了回家。在回家的路上，乔舒亚的妈妈说，他唯一的话就是，＂我要痛扁罗伯特一顿＂。两天后，乔舒亚的妈妈哭着打电话来说，乔舒亚要离家出走，她不让，他就大发脾气，踢门，乱摔东西，她不得不叫来了警察。一个小时后治疗师打电话过去和乔舒亚简短地聊了几句，乔舒亚说他还好。
第二十四次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特(3月12日)
我问乔舒亚和罗伯特他们是想单独见我，还是要一起见我。两个小家伙都说＂一起＂。他们在大厅等我的时候，乔舒亚和罗伯特还有别的孩子大声地说着话。在这次治疗的过程中，两个孩子彼此之间和我都自在地交谈着。乔舒亚主动和我谈着话，对我的言语也自在地回应着。两个孩子都显得活泼而高兴。他们谈论着他们都喜欢的电影。他们说话的时候，罗伯特用手不断地掠着沙箱里的沙子，乔舒亚坐在他身边的桌子上，聊得很开心……
治疗快结束的时候，两个孩子都不想离开。我说，＂我知道你们不愿离开，但是我们今天的时间到了＂。他们在一起很开心，都不想回到各自的班级去。结束治疗花了15分钟。
一天后，乔舒亚学校的咨询师打电话来说，乔舒亚今天在学校疯狂地和别的孩子讲着话。晚上他还去了学校的话剧社，在那儿说了很多话。治疗到这里也就结束了。
后续追踪：最后一次治疗两年半后，在和乔舒亚妈妈的谈话中了解到，乔舒亚现在在学校和其他场合都说话，他的功课也很好。关于他说话的问题没有再反复过。
三、案例分析与研究
(一)疗法的特点
对于选择性缄默的孩子的治疗没有什么标准的疗法和程序。许多不同的疗法(心理动力学疗法、行为疗法、家庭疗法、团体治疗、游戏治疗等等)都被用于治疗选择性缄默孩子。不管治疗的取向和理论支持是什么，在选择性缄默儿童的治疗中，对于儿童的尊重和他的自尊心的保护都被特别强调。以儿童为中心游戏疗法的最大特点是相信儿童自己有解决问题和积极发展的能力，治疗师所作的只是在游戏室内提供一个让孩子感觉安全的环境，可以来处理自己面临的问题。
可以看到，治疗的过程基本上是完全无结构化的、非指导性的。治疗师不会去试图发起或是提议任何的活动。他们不会去参与孩子的游戏，对孩子和游戏也不作评论，只是在适当的时候给予孩子同感。在孩子游戏的整个过程中治疗师处于观察者和陪伴者的地位，向孩子传达的信息是，＂要做什么由你决定，我会一直在这里陪着你＂。
在游戏疗法的发展过程中，以儿童为中心的疗法占有非常重要的地位，甚至有一段时间，人们会以为游戏疗法就是以儿童为中心的疗法。它倡导的基本理念——无条件接纳、真诚、共感——仍是现在其他各种疗法流派接受和秉持的。对于游戏疗法来说，这一派的疗法特别适合具有严重创伤特别是性创伤的孩子以及像选择性缄默这样沟通困难的孩子。由孩子自己掌控着治疗的进程，既是出于儿童为本的理念考虑，也是在处理这类个案时最行之有效的方法。和选择性缄默的儿童做治疗，最大的困难便是如何与既不说话也没有多少其他方式表达的儿童建立关系。一个仅仅依赖言语和选择性缄默的孩子进行沟通的治疗师在与选择性缄默的孩子建立关系的时候一定会遇到问题。
(二)案例分析
乔舒亚的选择性缄默是非典型性的。他已经十岁半了，比一般患有选择牲缄默的孩子年龄要大。而且他选择性缄默的情况随着时间越来越严重，文献表明超过十岁的选择性缄默孩子的预后很差，而且缄默经常被视作为对治疗的阻抗。关于乔舒亚的描述提示着他似乎想通过选择保持沉默，来控制自己的行为及其周围环境。从以来访者中心疗法的角度看，乔舒亚的内心处理着关于＂我是谁＂(不说话因此不用和同伴发展关系)和＂我要变成谁＂(说话并且发展社会关系)之间的许多冲突。而选择不在学校和公共场合说话是他解决这些冲突的办法。
治疗师意识到如果强迫他说话，将不可能和乔舒亚发展良好的关系，所以一开始，治疗师就让说不说话的自由完全由乔舒亚自己来掌握．而只是试图激发他自己谈话的愿望。这样，乔舒亚不会感到被要求说话的压力。治疗师对乔舒亚的接纳最终将他从选择性缄默的桎梏中解放出来。
治疗目标是和乔舒亚进行情感上的接触；坚信他自我成长和自我指导的能力；创造一个让他觉得安全、接纳和理解的环境；让他重新感到责任并勇于承担；激发他独立做决策的能力。我希望将乔舒亚当作一个值得尊敬的人来认识，而不仅仅把他当作是一个＂选择性缄默＂。
对于乔舒亚，具体的目标定为一方面帮助他进行符合他应有言语能力的表达，另一方面帮助他发展让他感觉更为舒适的和同伴的社交技巧。对于乔舒亚的父母，治疗的目标定为和他们保持良好的合作关系，给他们提供支持。这包括帮助他们理解乔舒亚的行为，提供一些有用的养育技巧的信息，和乔舒亚老师之间的密切合作也是非常重要的。我鼓励他的老师不要强迫乔舒亚说话。
治疗的前期阶段。治疗师主要都在和乔舒亚建立治疗关系，力图创造一个让乔舒亚感到安全和被接纳的环境。我们可以看到，治疗师并不试图让乔舒亚说话，而只足不断对乔舒亚进行一些情感反应，表示治疗师的关注和理解，充分体现了治疗师以儿童为中心的观点取向。治疗师的耐心和包容是令人印象深刻的。我们看到在几乎整个前十次治疗中，乔舒亚都没有说一句话和进行任何游戏，大多数时候甚至只是像一尊雕塑一样一动不动地站在那里。而与此同时，治疗师也承受着来自孩子的父母和老师的压力。对游戏疗法不了解的老师可能会认为乔舒亚是在故意捣乱，不值得让他玩。治疗师坚持和他们沟通，一方面对他们的焦虑和挫败表示同感，另一方面坚持强调过于心急和强迫的做法对乔舒亚的问题是没有一点好处的。乔舒亚的母亲对乔舒亚非常关注，对他的问题也显得非常焦急。治疗师在第三次咨询开始在对乔舒亚进行个人治疗的同时，将乔舒亚的母亲也纳入了治疗。选择性缄默的孩子和母亲一般都会有非常亲密和过度依赖的关系。治疗师对母子同时进行咨询，缓解母亲的焦虑，给母亲提供支持，是用意之一；更重要的是通过和母亲的谈话对乔舒亚进行同感，进一步和乔舒亚建立让他感觉安全信赖的环境。
邀请一个同伴到游戏室来和乔舒亚一起玩，对乔舒亚开口说话无疑是极具帮助的。在罗伯特来之前，乔舒亚只玩过橡皮泥。而当罗伯特来了以后，乔舒亚在游戏室里立马变得活跃起来。而他的言语表达也渐渐变多起来，在最后一次的治疗中，乔舒亚和罗伯特已经完全像两个典型的五年级小学生一样的互动了。和罗伯特的互动也帮助乔舒亚丰富了他的人际体验和社交技能。这在乔舒亚叫罗伯特奴隶的那次治疗最为明显。乔舒亚当时看上去非常自责，并且立即做出了补救关系的行动。通过游戏，乔舒亚学习到了什么是友谊。
我们看到，对于以儿童为中心的游戏疗法来说，与创造一个安全自由表达的环境相比，游戏的形式内容都是次要的。不同于动力学派的治疗师，以儿童为中心的游戏疗法治疗师不注重游戏所表达的隐喻，而更多强调对与孩子行为无条件的关注与接纳。也不同于认知和行为的治疗师，以儿童为中心的治疗师在游戏的过程中几乎不给予引导和干预，而让孩子自己决定干些什么，在游戏中体会承担责任。对于选择性缄默的儿童，我们还需要关注一点，那就是，当选择性缄默的儿童开始说话的时候，往往也会伴随着强烈的暴力冲动和愤怒的表达。特别是对超过十岁的选择性缄默的儿童来说更是这样，他们选择不说话的日子里，有太多太多的愤怒情绪被压抑。而这一切也将随着他们重新开始说话而被激发，一如个案中的乔舒亚。
(三)案例的启示
教育和培养孩子是一件非常复杂的事情，世间无数的父母和老师们都在做，他们未必是在做正确的事情，却基本上都是在尽着自己的全部努九其实很多小孩子都不完全是纯粹的某个状态。正如我们在个案里看到的，他都会有自己的挣扎与责任。全然把他们当作大人来要求是不恰当的，全然只把他们当作小孩子，而忽视了他们自己的能量和尊严也是不恰当的。在咨询的实例中，我们会看到有太多的急于想帮孩子做点什么，为孩子做点什么的父母，也有太多的不知道该为孩子做点什么的父母。
以儿童为中心疗法的非指导性原则有时候会让人误解。认为治疗师好像什么都没做，就是在那里看着孩子玩，偶尔说两句话而已。但实际上，我们会发现，在孩子成长的过程中，往往不是我们没做什么，而是我们做了什么让孩子出现了问题。这个个案给我的启示是，很多时候一个孩子真正需要的可能也就是当他在那里玩耍的时候，有个他信赖的人在一旁静静陪伴。不管他做错了什么，他都还是被接纳被关怀，被父母爱着。
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