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跑道入侵


  1991年2月1日,在繁忙的美国洛杉矶国际机场,美国航空1493号航班在降落时发生爆炸。然而,悲剧远不止如此,在搜救过程中,还发现了另一架小型特快专线飞机的残骸……
  1991年2月1日,在美国洛杉矶国际机场,一架美国航空1493号航班刚着陆即发生爆炸,尽管部分乘客得以生还,仍造成20人遇难,2人重伤。于此同时,在搜救过程中,救援人员发现了另一架天西航空569号航班——预定飞往加利福尼亚州帕姆代尔的费查尔德特快专线飞机残骸,该飞机上共有12人,无人生还。
  起因在于"跑道入侵"
  美国国家运输安全委员会(NTSB)派遣调查组前往洛杉矶国际机场。调查人员发现,这起事故的起因是两架飞机同时出现在一条跑道上,即24左跑道上。
  从1990年开始,"跑道入侵"就是美国国家运输安全委员会要解决的首要问题之一,这也是航空界要解决的重大问题。跑道入侵,具体来说,就是指其他飞机、车辆等异物出现在飞机起飞或者降落的跑道上。
  回看历史,最严重的客机空难就发生在跑道上。
  1977年3月,在西班牙加那利群岛特内里费岛,两架波音747客机在跑道上相撞,造成583人死亡。
  1990年1月,一架波音727客机在亚特兰大市降落时与一架比奇空中国王100相撞。
  1990年,在底特律,另一架波音727撞上了载有44人的DC - 9型飞机。
  为何会发生"跑道入侵"?据调查人员了解,通常是由于现有的系统故障导致。比如指令没有得到遵守,或者是由于工作人员的疏忽。
  为什么同一跑道会同时出现2架飞机?调查人员要找出原因。由于美国航空1493号航班上燃料太多,大概有2 700 kg、3 700 L的燃油,在飞机残骸中搜索十分危险。因此在事故发生后24 h内,调查工作几乎陷于停滞状态,直到消防部门宣布现场安全才开展了调查工作。
  灾难致因
  调查组的调查有两个目的:第一,弄清楚撞击的原因;第二,弄清楚为什么有这么多乘客没能逃出燃烧的飞机。调查人员分组开展工作:一部分在事故现场调查分析飞机残骸,一部分则负责检查空中管制过程。
  调查发现,美国航空1493号航班紧急出口的一扇舱门扔在了机舱内,这在一定程度上挡住了出口。一般情况下,按照逃生指示卡,会告诉乘客应该把逃生门丢出去,但事故现场的机舱右侧,机翼上方出口附近,部分逃生路线被舱门堵住了。调查人员推断,正是这个错误,导致许多乘客无法逃生。由于找不到出路,他们最终被客舱内的毒烟熏死了。
  调查人员想要知道,在事故发生前,飞行员接受了哪些指示。在关键时刻,飞行员都说了些什么,他们有没有遵照指示办事。
  然而,天西航空特快专线没有安装驾驶舱语音记录器。关于天西航空特快专线的通话记录只有塔台录下的无线电通话。
  通过空中交通管制录音带和美国航空1493号航班驾驶舱语音记录器,调查人员试图弄清,相撞的2架飞机到底哪架被允许使用24左跑道。通过收听空中交通管制录音带发现,天西航空特快专线飞行员完全是遵照指示办事。
  调查人员进一步研究录音。空中交通管制录音带显示,本场交通管制员同时指挥天西航空特快专线和美国航空1493号航班使用24左跑道。而当时美国航空1493号航班,获准降落在天西航空特快专线正就位等待的跑道上。并且,天西航空特快专线已在24左跑道上停留1 min7 s。
  调查人员想知道飞机坠毁时本场交通管制员在做什么,于是查看了其当时指挥的其他航班。
  调查发现,事故前不久,该交通管制员由于试图与将要滑行穿过24左跑道的西翼航空5006 航班取得联系而分心,而其负责的航班远不止这一架。
  在美国航空1493号降落前1min,该交通管制员又收到西翼航空5072号航班的消息。然而该交通管制员却找不到这架飞机的进程单,根本不知道这架飞机是从哪儿来的。
  作为本场管制员,为什么认不出自己负责的飞机?
  调查发现,天西航空特快专线飞行员等待起飞许可时,该管制员正忙于寻找另一架飞机西翼航空5072号航班的飞行进程单。在其回到岗位之前,美国航空1493号航班从后方撞上了天西航空特快专线。
  调查人员认定,在洛杉矶国际机场的撞击事故中,人为疏忽是重要原因。在许可美国航空1493号航班着陆时,本场管制员忘记了天西航空特快专线正在跑道上等待起飞。
  然而,调查人员认为,事故不会是一个人的失误造成的,可能还有其他原因。
  在查看了控制塔台在事故发生前几周的每日例行工作后,调查人员似乎找到了答案。
  研究与改进
  美国洛杉矶国际机场是国际旅游枢纽。对飞行员来说,在洛杉矶国际机场降落是一项挑战。机场周围的飞行通道往往十分繁忙,平均每50 s就有一架飞机起飞或降落。
  洛杉矶国际机场也是航空系统中众所周知的、跑道入侵最严重的机场之一。据统计,过去4年来,飞机差点相撞共有33次,平均每1个半月就有1次。而就在这起事故发生7个月前,洛杉矶国际机场险些发生另一场灾难。降落中的DC-10从等待起飞的 "空中客车"的上方飞过。洛杉矶国际机场管制员提供的资料表明,由于那次差点发生事故,他们向上级提出:控制塔台人手不足。
  洛杉矶国际机场管制员还指出,由于有个灯柱挡住视线,管制员看不到北部跑道的周边地带。调查人员证实了这一现象,他们发现,空中交通管制员的视线,被一个发光的灯柱给挡住了,这个灯柱是机场停机坪的夜间照明设施。
  对于本场管制员来说,其或许看不到在跑道上等待的天西航空特快专线。调查人员转向了能辅助管制员察觉这架被遗忘飞机的其他工具。
  地面雷达,一般是在能见度低的情况下使用。地面雷达可以显示在机场内移动的所有飞机和地面运输工具。本场管制员可以用地面雷达,在搜索范围内直观地确认某架飞机是否位于某一飞行员所说的位置。然而,在事故当晚,地面雷达系统出了故障。
  调查人员了解到,就在事故发生4天前,洛杉矶国际机场的官员已正式要求美国联邦航空局"优先"修理地面雷达。
  洛杉矶国际机场曾经研究发现,雷达驱动器的某些部位有环形齿轮,还有正齿轮,这些零部件必须在机械厂制造。而雷达天线随时都在转动,所以,这些零件不可避免地会出现磨损。于是,洛杉矶国际机场预定在1988年进行系统更新,但是,到了预定的更新时间,新设备却迟迟不到,雷达系统的升级计划被一拖再拖。
  因此,地面雷达出现故障,视线又被刺眼的灯光挡住,本场管制员的确很难发现自己的失误。
  为什么美国航空1493号航班飞行员没有看到跑道上的天西航空特快专线,从而放弃降落?
  和其他飞机一样,天西航空特快专线也配备了提高自身可见度的灯具,翼尖和机尾有频闪灯,机翼上有航行灯,垂直稳定翼顶端还有防碰撞的彩色信号灯。然而,这家航空公司的操作程序是:取得起飞许可后,才能打开频闪灯。
  天西航空特快专线尚未获得起飞许可,因此,在跑道上等待时,飞行员打开的只是机翼上的航行灯和尾翼上的防碰撞信号灯。
  接着,调查人员模拟美国航空1493号航班飞向24左跑道的情况。模拟显示,由于天西航空特快专线的灯光颜色和亮度与跑道照明灯相同,美国航空1493号航班的飞行员根本看不到它。特别是防碰撞信号灯,在一片灯光中,飞行员根本意识不到它的存在。
  在美国国家运输安全委员会发布的事故报告中,管制员的疏忽只是跑道撞击事故的原因之一。报告也指出了洛杉矶国际机场空中交通管制设施的系统故障。
  事故发生后很长时间,洛杉矶国际机场空中交通管制设施才得到升级,出故障的地面雷达最终得以更换。每架飞机起飞、降落,或者在滑行道、跑道上滑行,都有呼叫标识和机型提示。塔台内,飞行进程单的处理方式也发生了变化:地面管制员先整理飞行进程单,再交给本场管制员。
  事故发生5年后,洛杉矶国际机场又建了一座空中交通管制塔台。新塔台比原来的高几十米,大3倍,管制员不会被其他设备阻碍视线。
  飞机灯光的新规定也被提上日程。在飞机滑上跑道前,飞行员必须打开所有的灯。
  尽管如此,洛杉矶国际机场的跑道入侵率仍在上升。事故发生10年后,洛杉矶国际机场的跑道入侵问题仍比美国其他机场严重。他们的跑道入侵数达到了两位数,几乎每年都有严重的跑道入侵事故,2007年,跑道入侵数甚至达到了21次。
  为彻底解决这一问题,美国联邦航空局开始设计新的跑道灯光系统,这种系统能让地面上的飞机更易识别。跑道状态灯系统,是安装在滑行道的一系列跑道入口的照明灯,以及安装在跑道上的起飞等待灯。这是全自动系统,是跑道和滑行道上的一系列红色灯光。这种灯光能提醒飞行员跑道上有其他飞机。
  跑道状态灯发出红光,飞行员就知道不安全,车辆司机也会知道穿过或进入哪条跑道不安全。当有架飞机降落或起飞,而跑道上又有其他飞机时,跑道状态灯就会发出红光。启用跑道状态灯是防止跑道入侵、防止发生严重跑道入侵事故的最有效手段之一。
  2009年4月,洛杉矶国际机场安装了这一系统。达拉斯-沃尔斯堡机场和圣迭戈机场也安装了这一系统。
  截至2011年,美国各地的机场已全部安装跑道状态灯。
  编辑 秦运巧
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