益心健脑汤
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老年高血压病典型病例 益心健脑汤
刘持年应用益心健脑汤治疗气虚血瘀型老年高血压病临床经验
刘持年教授， 全国名老中医药专家， 从事临床、 教学、 科研工作50余载， 师从我国著名中药方剂学家 周凤梧教授和临床名家周次清教授， 医理娴熟， 经验 丰富， 擅用古今名方治疗心脑血管疾病。 学生有幸跟 随刘持年教授学习， 受益匪浅。 本文总结和整理刘 持年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血 压病的临证经验， 以供同道参考。
益心健脑汤
益心健脑汤是全国名老中医周次清教授的临床 经验方 [1] ， 该方由黄芪30-60g， 桑寄生15-30g， 葛根15-30g， 丹参20-40g， 生山楂9-15g， 川芎6-9g组成， 具有益气活血、 养心健脑之功， 用于治疗气虚血瘀之 高血压病、 脑血栓形成、 冠心病、 心律失常等心脑血 管疾病， 均取得显著的临床疗效。
中医认为， 气血相互为伍， 气能生血， 亦能行血。 若气虚则帅血无力， 血行不畅而成瘀。 正如王清任所 言： ＂元气既虚， 必不能达于血管。 血管无气， 必停留 而瘀＂ 。 益心健脑汤所治证候多由机体正气亏虚， 气 虚血滞， 脉络瘀阻所致， 以气虚为本， 血瘀为标， 属 本虚标实之证。 气虚， 机体失养， 故头晕乏力， 精神 疲惫， 气短自汗， 活动后诸症诱发或加重； 气虚则血 液化生无源， 心神失养， 故失眠多梦； 血瘀胸中则胸 部刺痛； 舌质暗红， 或舌有瘀斑、 瘀点， 脉象沉涩无 力均为气虚血瘀之象， 治宜补气活血， 祛瘀通络。 方 中黄芪为君， 大补心肺之气， 《本草求真》记载： ＂黄 芪， 为补气诸药之最＂ ， 配伍在本方中意在补气以行 血， 气旺血行， 瘀去络通。 葛根味辛升发， 主入脾胃， 以升脾胃之气； 桑寄生主补肾气， 伍以葛根， 助黄芪 补益诸脏之气， 共为臣药。 佐以辛散温通之川芎， 通 达肝经气血； 丹参性微寒而缓， 善通行心经血脉， 《本草纲目》 言其 ＂能破宿血， 补新血＂ ， 祛瘀生新而 不伤正， 又 ＂补心定志， 宁心安神＂ （ 《滇南本草》 ） ； 山楂酸甘微温， 《日用本草》云其 ＂化食积， 行结气， 健胃宽膈， 消血痞气块＂ ， 生者长于活血化瘀， 以增强 丹参、 川芎活血祛瘀之效。
诸药合用， 补益诸脏之气， 活一身之血， 使气旺、 瘀消， 心脉得通， 脑络得养， 达益气活血、 养心健脑 之功。
临床经验
1. 辨证精晰， 谨守病机 辨证精晰是中医治疗 的关键， 谨守病机是获得良好临床疗效的前提。 刘 持年教授临证中强调病是贯彻始终的， 证是变化的， 只有辨证精晰， 谨守病机， 才能取得最佳疗效。 老年 高血压病患者年高久病， 体质特殊， 刘老依据张景岳 ＂无虚不能作眩＂ 、 吴谦 ＂瘀血停滞， 神迷眩晕＂ 、 王 清任 ＂气虚血瘀＂ 等理论， 提出气虚血瘀为老年高血 压病的基本病机， 在此基础上可兼有阴虚阳亢、 痰湿 内阻、 久病入络等证候。 刘老在诊治中常随证应变， 在益心健脑汤的基础上化裁， 效如桴鼓。 若兼有头 痛、 面红、 烦躁、 苔黄症状较突出的阳亢重、 阴虚轻 的阴虚阳亢证， 配以天麻、 钩藤、 菊花以平肝潜阳息 风， 同时佐以栀子、 黄芩、 夏枯草苦寒泻火抑阳； 兼 有腰膝酸软、 舌红少苔、 脉象细数症状较突出的阴虚 重、 阳亢轻者， 伍以女贞子、 墨旱莲、 牛膝、 杜仲滋补 肝肾之阴以纳阳。 若兼胸脘痞闷， 头重如裹， 恶心欲 吐之痰湿内阻证， 配以瓜蒌、 茯苓、 陈皮、 泽泻、 车前 子等化痰利湿之品。 若患病时间长， 久病入络， 兼见 胸部闷痛、 头痛、 肢体关节疼痛或活动不利， 舌有瘀 斑或瘀点等症， 增加丹参、 川芎、 生山楂的用量， 配 以牛膝、 赤芍、 红花、 鸡血藤等活血祛瘀通络之品。
2. 数方相合， 精于配伍 刘持年教授在临床实 践中， 常根据自己的临床心得， 承古取今， 融汇新知， 推崇数方合用。 以一首方为主， 与功效、 治证病机、 制 方思路等方面一致或相似， 或有重叠、 交叉的名方、 时方合用， 屡屡应手。 刘老在临证应用益心健脑汤 时， 常据证权变， 合用他方。 如兼见口干唇燥、 大便干 结、 舌红少苔等症之阴虚津亏者， 多合《温病条辨》 之增液汤， 以养阴润燥； 兼有眩晕耳鸣、 咽干鼻燥、 腰膝酸软等肝肾阴虚之症者， 多与《医方集解》 之二 至丸相合， 以墨旱莲、 女贞子滋补肝肾； 兼见头痛眩 晕、 舌红苔黄等症之肝阳偏亢， 肝风上扰者， 合天麻 钩藤饮， 以平肝息风； 兼有阴虚阳亢并重者， 多配 《医 学衷中参西录》 之建瓴汤， 镇肝息风， 滋阴潜阳， 宁心 安神， 对于伴有失眠多梦、 心神不宁者， 用之最宜。 ＂精于方者， 必精于配伍＂ ， 刘持年教授常在益 心健脑汤的基础上配伍他药， 以针对复杂病情， 增强 治疗作用。 老年人脏腑机能衰退， 血液运行不畅， ＂血 不利则为水＂ （ 《金匮要略》 ） ， 常伴手足肿胀， 配伍赤 芍、 泽泻、 车前子， 以活血利水消肿； 伴有失眠多梦、 心悸怔忡， 配夜交藤、 炒酸枣仁、 柏子仁， 以养心益肝 安神； 伴头脑昏蒙者， 配石菖蒲、 郁金以豁痰开窍。
3. 选药精专， 审度用量 中药是中医治病的物 质基础， 刘持年教授熟谙药性， 选药倡导 ＂少而精 专， 多而不杂＂ ， 注重中药炮制与方剂疗效的关系， ＂方求其效， 药求其验＂ 。 刘老认为， 黄芪可 ＂逐五 脏间恶血＂ （ 《名医别录》 ） ， 生者活血之功更甚， 对 于气虚血瘀之病机更为适宜， 故在临床应用益心健 脑汤时多用生黄芪。 葛根 ＂解肌……止痛＂ （ 《名医别 录》 ） ， ＂通行足阳明之经＂ （ 《医学启源》 ） ， 可缓解高 血压病患者经气不利、 筋脉失养所致的项紧、 颈项 强痛等症。 葛根有野葛根、 粉葛根之不同， 分别为豆 科葛属植物野葛和甘葛藤的干燥根， 前者质韧， 纤维 性强； 后者体重， 质硬， 富粉性 [2] 。 实验研究发现， 野 葛根与粉葛根的主要活性成分均为葛根素， 具有降 压、 增强心肌收缩力、 保护心肌细胞等药理作用， 但 是野葛根的葛根素含量比粉葛根高8-10倍 [3-4] ， 故益 心健脑汤中刘老常选用野葛根。
用方之妙， 在于用量， 药量直接影响药力的大 小。 刘持年教授强调用方时要审夺用量， 以发挥方药 最佳疗效。 刘老临床应用益心健脑汤时， 强调初次 使用应从小剂量开始， 逐渐加大剂量； 调整剂量要适 中， 药物主次要分明。 对于黄芪的用量， 刘老特别强调其在降血压方面具有量效关系， 当剂量<15g则升>15g则降低血压， 故用黄芪降压时用量不宜 低于15g。 生山楂用量偏大， 为10-30g， 以增强活血化 瘀作用。 现代研究发现， 山楂含有黄酮类、 有机酸等 多种化学成分， 具有显著的降压、 强心、 调血脂等作 用 [5] ， 对于合并冠心病、 高脂血症等疾病的老年高血 压病患者， 起到较好效果。<!--15g则升-->
4. 衷中参西， 趋利避害 刘持年教授认为， 在 临证过程中要充分了解中医与西医各自的优势与特 点， 各取所长， 互相配合 [6] ， 要 ＂遵中医法度， 参现代 药理＂ ， 即在符合病因病机， 遵循传统用药的基础 上， 既要熟谙中药功效， 又要结合现代药理、 毒理研 究， 方能提高中医治病的临床疗效。 现代药理研究 发现， 黄芪对高血压病患者血管有保护作用， 如， 黄 芪多糖、 黄芪皂苷等黄芪提取物通过促进血管内皮 细胞的增殖等机制保护血管内皮损伤， 黄芪注射液可 显著改善原发性高血压病患者的血管功能状态 [7-8] 。
这些药理研究结果为方中使用黄芪提供了实验依 据， 但是也有临床报道发现， 生黄芪单味用药、 注射 剂、 复方汤剂均可引起皮肤瘙痒、 红色丘疹、 休克等 过敏反应 [9] ， 故刘老认为， 黄芪用量要逐渐递增， 同 时密切观察患者服药反应。 再如， 山楂含有大量的 柠檬酸、 山楂酸等有机酸， 易使胃酸骤增， 刺激胃黏 膜引起胃胀、 泛酸等不良反应 [10] ， 故临证时山楂依从 性差的患者应少用或不用。 因此， 刘老强调遣方用药 时既要关注中药药理， 又要关注药物不良反应。
典型病例
患者某， 女， 68岁。 2016年9月12日初诊。 头晕头 胀1月余。 患者1个月前无明显诱因出现头晕头胀。 现 症见头晕头胀， 健忘， 失眠多梦， 视物模糊， 口干口 渴， 时胸部刺痛， 乏力气短， 二便调， 舌暗苔微黄腻， 脉沉弦。 血压： 170/90mmHg。 既往有高血压病、 心 肌缺血、 脑动脉硬化症等病史， 现服缬沙坦胶囊、 左旋氨氯地平片、 拜阿司匹林、 养心氏丸等药。 西医 诊断： 老年高血压病； 中医诊断： 眩晕， 气虚血瘀兼 阴虚阳亢证。 治以益气活血， 滋阴潜阳。 处方： 桑寄 生20g， 生黄芪20g， 野葛根20g， 女贞子10g， 墨旱莲 10g， 天麻10g， 钩藤 （后下） 10g， 丹参10g， 菊花10g， 川芎 10g。 6剂， 每日1剂， 水煎服。 2016年9月29日复诊， 患 者头晕、 头胀等症状明显好转， 现仍有头脑昏蒙， 病 证同前， 原方增加野葛根至30g， 加石菖蒲10g， 郁金 10g。 6剂予以调理， 每日1剂。 2个月后患者因胃部不 适就诊， 述其服用二诊方后头晕等症状已缓解。
按： 患者年老久病， 气虚血瘀为该病基本病机。 年老体虚， 肝肾阴亏， 阳亢于上， 故头晕头胀； 肝火 扰心， 故失眠多梦； 精亏血少， 脑窍失濡而见健忘， 肝络失养而见视物模糊； 阴虚失润， 虚热上炎， 故口 干、 口渴； 血脉瘀滞故胸部刺痛、 舌暗； 气虚则乏力 气短， 无力行水化津， 瘀滞化热故舌苔黏腻微黄。 刘 教授治以益气活血， 滋阴潜阳。 以益心健脑汤合二至 丸加天麻、 钩藤、 菊花组方。 方中生黄芪益气活血， 为君。 女贞子、 墨旱莲、 桑寄生、 野葛根以补益肝肾， 滋阴舒筋， 共为臣药。 天麻， ＂甘， 平， 乃肝经气分药＂ （ 《本草纲目》 ） ， 可息肝风， 平肝阳， 为治眩晕、 头 痛之要药， 《本草汇言》云其 ＂主头风， 头痛， 头晕虚 眩＂ ； 钩藤， 平肝阳， 《本草纲目》 言其主 ＂大人头旋 目眩， 平肝风＂ ； 菊花， 入肝经， 平抑肝阳， 《神农本草 经》 曰： ＂主诸风头眩＂ ， 故三者配伍可平肝潜阳； 川 芎、 丹参活血养血， 清心安神， 均为佐药。 诸药合用， 共成益气活血、 滋阴潜阳之剂。 二诊时患者诸症明显 好转， 但仍有头脑昏蒙， 故方中野葛根加量， 以助黄 芪补气活血之力； 石菖蒲辛开苦燥温通， 气味芳香， 能够开窍醒神， 化湿豁痰， 《神农本草经》谓其 ＂开 心孔， 补五脏， 通九窍， 明耳目＂ ； 郁金辛行苦泄， 能 活血行气， 开窍解郁， 两者合用以豁痰开窍。
小结
刘持年教授熟通医理， 学验俱丰， 本文选择刘持 年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血压 病的临床经验及典型病例， 反映刘老在理、 法、 方、 药 方面的独到见解， 对临证处方用药具有指导作用。