刘沈林教授辨治胰腺癌经验探析
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作者/张力 祁明浩 王鹂 南京中医药大学附属医院肿瘤内科
刘沈林教授是南京中医药大学博士研究生导师、江苏省中医院主任中医师、江苏省名中医、我国著名中医肿瘤专家。是国家中医临床研究基地(脾胃病)重点病种胃癌研究负责人，江苏省中医药学会副会长，原江苏省中医院院长、第十一届全国人大代表。刘教授师从国医大师徐景藩，传承孟河、吴门医派，从医40载，勤耕不辍，在中医辨治上有很深造诣，在脾胃病、消化道肿瘤领域尤其见长。笔者伺诊在侧，撷师治疗胰腺癌经验，与同道共同学习。
胰腺癌是一种消化系统常见恶性肿瘤，据最新的流行病学统计，胰腺癌已跃居我国人口恶性肿瘤的前10位死亡原因，在南京市其死亡率正以每年5.93%的速度迅速上升。胰腺癌恶性程度高，早期检出率、手术切除率低，对放、化疗不敏感，预后极差，平均生存期小于1年，对我国人民的健康产生极大威胁。因此，无论中医、西医同道都在积极探索更加有效的治疗方法，希望解除大众疾苦。刘师在多年临床辨病过程中，发现胰腺癌的病机存在一定规律，并总结了一套有效的治法方药。
1 病因病机
《素问·腹中论》曰：＂病有少腹盛，上下左右皆有根，名曰伏梁……＂。根据胰腺癌的症状特点，该病类似古代文献＂伏梁＂＂症积＂＂胁痛＂＂黄疸＂等范畴。其病位在肝胆、脾，多因外感六淫、七情内伤、嗜食肥甘厚味等因素，导致正气虚损、肝气郁结、气机阻滞、痰湿积聚、瘀毒内结，日久不散，积聚成有形之癌肿。正如《圣济总录·积聚统论》所言＂：然又有癥瘕癖结者，积聚之异名也……然有得之于食，有得之于水，有得之于风寒。＂《景岳全书·杂症谟·积聚》亦云＂积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之＂。《全生指迷方》曰：＂若腹中成形作块，按之不移，推之不动……亦由忧思、惊恐、寒热得之。＂提出了该病的常见原因。
刘教授分析，胰腺癌中医病机主要有以下4个方面：其一，脾运不健。患者多有素体亏虚，脾胃虚弱或饮食偏嗜、暴饮暴食，或久病久寒等原因，导致脾胃功能受损，肝胆失泄，湿困中焦，中阳不运。故见食欲不振，厌油，食后作呕，大便稀溏等症。其二，肝胆湿热。脾运不健，湿困中焦，然饮食依然如故，嗜食肥甘辛辣，湿热合邪，熏蒸肝胆，故见口干口苦，食欲差，舌苔黄腻，口中异味，大便干结或黏滞，小便黄赤等症。其三，中焦气滞。患者情志失调，忧思惊恐，思虑无度，或寒湿阴邪客于中焦，导致气机升降失常，脾不升清，胃失和降，肝气不疏，久则脉络阻滞，故见腹部疼痛拒按，痛处游走，上腹胀满，太息连连等症。其四，肝脾瘀毒。气机失调日久，血行不畅，瘀血内生，阻滞经脉，癌毒渐成，耗伤正气，脏腑功能衰微，故见形体消瘦，腹中结块，其质硬满如石，推之不移，上腹刺痛，痛有定处等症。
2 治法方药
刘师根据以上病因病机的理论指导，总结出了以健脾益气，助运和中；清热化湿，疏泄肝胆；疏肝理气，行气止痛；活血化瘀，解毒散结为主的治疗大法。
对于＂健脾益气，助运和中＂，刘师首推香砂六君子汤加味，临证时多用太子参、炒党参、炒白术、云茯苓、木香、砂仁、陈皮、法半夏等。现代药理研究发现，这些益气健脾药绝大多数既能益气扶正又能抑癌抗肿瘤。刘师遍读江南名医，发现在脾胃病中该方用之最频，诚为经验良方。该方出自《古今名医方论》，按其方论云，其功在益气健脾，行气温中，主治脾胃气虚，气滞痰阻之证。刘师总结其特点是补气健脾与理气和中共奏。由于该方配伍严谨，临证时不宜过多化裁，多在基础方上根据辨证加味。若伴气虚血虚者，加炙黄芪、全当归；胃气虚寒者，加桂枝或肉桂；脾阳不振者，加炮姜炭、肉豆蔻；中焦气滞者，加枳壳、佛手。
对于＂清热化湿，疏泄肝胆＂，刘师多用大柴胡汤加减。临证多用醋柴胡、黄芩、大黄、生地黄、川楝子、牡丹皮、炒山栀、蒲公英、虎杖等。该方出自《伤寒论》，为表里双解之名方，能和解少阳、内泻里热，经辨证加减可使肝经湿热得疏，胆府郁热得泻。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》云：＂按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。＂
疏肝理气，行气止痛多用柴胡疏肝散合芍药甘草汤加减，临证多用醋柴胡、枳壳、青陈皮、郁金、白芍、制香附、炙甘草等。前者出自《景岳全书》，功效为疏肝解郁，行气止痛，主治肝气郁滞之证。实际使用之中，又常配伍金铃子散行气血、止胀痛。芍药甘草汤出自《伤寒论》，为柔肝解痉、和营止痛之良方。白芍味酸，养阴柔肝，调和营卫；甘草味甘，缓急止痛，且能补虚。二者酸甘化阴以养肝，肝得柔养，气急则平，故能解痉止痛。药理研究表明，芍药、甘草中的成分有解痉、镇痛、抗炎、抗肿瘤、保肝、止咳、平喘、抗变态反应，双向性调节作用，神经-肌肉阻断作用等多种药理作用。经临床证明，此方对多种急性痛症，尤其是平滑肌痉挛引起之疼痛，均有较佳疗效。
活血化瘀，解毒散结刘师多用乳香、没药、五灵脂、延胡索、守宫粉、参三七粉、三棱、莪术、水蛭、蜈蚣、紫丹参等药。其中五灵脂、延胡索、没药来源于古方手拈散，文献记载其主治脐腹瘀血疼痛。方中延胡索行气活血，长于止痛；五灵脂通利血脉，行血止痛，没药袪瘀止痛。守宫粉、三七粉又名虎七粉，守宫即壁虎，又名天龙，性味咸寒，有小毒，《四川中药志》言其＂驱风，破血积包块，治肿瘤。＂参三七散瘀止血、消肿定痛，能破一切瘀血。恶性肿瘤的论治，刘师受张锡纯影响良多，认为论＂癌肿＂离不开＂瘀＂＂毒＂，这是肿瘤的特性所决定的。所以在辨证基础上，要结合肿瘤本身固有特性。刘师根据多年临床经验，结合现代药理分析药效及安全性，总结了上述药物，实际使用中，确实收效明显。
3 病案举例
某，男，52岁，南京市晨光机械厂内退人员。2015年4月13日初诊：诉2015年2月中旬开始出现食欲不振，此后逐渐出现气短乏力，消瘦明显，3个月初确诊为胰腺癌，于江苏省人民医院手术切除，已于江苏省肿瘤医院静脉化疗1个周期，化疗反应尚可耐受。就诊时手术切口恢复可，无明显疼痛，但仍无食欲，气短乏力益甚，极易疲劳，胃脘饱胀，食后尤甚，腹中喜温畏寒，口中泛涎液，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证为脾虚失运，癌毒残留，治以益气健脾，调运中焦，方药如下：生黄芪60 g，炒党参30 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炙甘草3 g、法半夏10 g、陈皮6 g、全当归10 g，白芍10 g、木香10 g、砂仁3 g(后下)、炮姜炭5 g、三棱10 g、莪术10 g、炙鸡内金10 g、焦三仙各15 g。上方共14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。首诊之后，患者自觉精力明显增益，疲劳感消失，腹中饱胀不显，食欲亦渐有改善。此后患者共完成5次化疗，期间坚持口服中药，在此方基础上先后佐以温胃止呕、润肠通便、化瘀解毒等法。随访至2015年10月底，患者一般情况平稳，生活质量较高。
按：此患者以食欲不振、消瘦起病，经CT、上腹部MR诊断胰腺体尾部4 cm×4.5 cm肿块，术后病理为胰腺中低分化导管腺癌T3N1M0期，术后主要以恢复功能，预防复发为要务。患者同时在行全身化疗，化疗后消化道反应更大，所以扶正解毒还包含减轻化疗不良反应之义。该患者就诊时，肿瘤、手术、化疗多重消耗，正气亏虚，脾阳不运，故以益气健脾为治疗大法，以香砂六君子汤为基本方药，方中重用黄芪、党参，以补一身之气，使气旺则血行，同时达到通瘀祛邪之效。刘师经验，黄芪生用走表，能固表、排脓敛疮；炙用则走里，能补中益气、升清利尿。当归、白芍养血柔肝，同时达到气血并补；三棱、莪术破血逐瘀，祛瘀生新，祛邪不伤正；鸡内金、焦三仙健脾消食，顾护胃气；炮姜炭温运中阳，使阴邪得温则化。此方配伍朴实，标本兼顾，平凡中见真谛。
某，女，69岁，安徽马鞍山市人。2015年8月11日初诊：患者2014年7月曾行胰头癌根治术，术后经6周期化疗，病情控制近1年。2015年6月起患者出现腹痛、呕吐，复查发现胰头癌腹腔转移，7月于我院肿瘤外科行手术，术中探查发现肿块与周围组织粘连，无法切除。就诊主诉腹中疼痛剧烈，连及左胁肋及背部，靠口服麻醉药物止痛，口干苦，大便5 d未解，尿黄短赤，舌质偏红，苔黄根腻，脉弦数。辨证属肝胆湿热，癌毒内结之证。治以清化湿热，疏泄肝胆。方药如下：醋柴胡6 g、生大黄5 g、枳实10 g、郁金10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、全当归10 g、白芍10 g、制香附10 g、紫丹参10 g、蜈蚣2条、全蝎6 g、黄芩10 g、蒲公英15 g、生甘草3 g。上方14剂，水煎服，1剂/d。2015年8月24日二诊：上方服后第2天大便即通，以后每日保持大便1～2次，口干口苦减轻，食欲增强，腹痛较前减轻，麻醉药现已减量一颗，然胁肋、后背时感胀满，嗳气后稍畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。二诊患者肝胆湿热已除，然瘀毒、气滞仍在，故在原方基础上去大黄、黄芩、蒲公英、生甘草，枳实改为枳壳10 g，加炮山甲10 g、五灵脂10 g、没药10 g、白蔻仁5 g。再予14剂。药后患者胀痛好转，食欲较振，二便正常，随访至10月底，患者健在，日常生活尚能自理。
按：该患者为晚期胰头癌，手术后1年肿瘤腹腔复发转移，由于胰头癌的解剖位置，患者多伴有癌性疼痛，临床较难控制，多数患者需使用阿片类止痛剂。使用后患者常常恶心呕吐，大便秘结，口干口苦，小便不畅，加之胰头癌压迫胆总管，引起黄疸，故临床常见湿热证型。本案以大柴胡汤加减表里双解，清解里实，配伍金铃子散、郁金、香附行气止痛、疏肝泄热，蒲公英助其清热养阴，当归、白芍、丹参养血活血。胰腺癌的发展迅速，转移率高，与其癌毒流窜性强密不可分。对于这类病因顽固、难治性的疾病，常需配伍有针对性的虫类药，以达到搜风剔络、克毒攻坚、解毒散结之效。本案蜈蚣、全蝎，不仅能解毒散结、还可通络止痛、息风镇痉，常用于癌性疼痛、合并骨转移或半身不遂、风湿顽痹者；炮山甲消痈散结、活血化瘀，且能引药入肝经，直达病所。这类药物属＂血肉有情之品＂，刘师认为其＂无处不达＂，常常起到＂引经＂的作用。本方急则治标，兼顾湿热、瘀血、癌毒、气滞，加入虫类药，重剂起沉疴，收效甚佳。