妊娠合并外伤行剖宫产的伤残等级评定
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朱单桃 胡真 楼辉
摘 要：外伤直接致子宫损伤的法医学鉴定主要依据损伤后当时的伤情，结合治疗方式及损伤后果，鉴定较为简单。但是，实际操作中会遇到妊娠合并外伤行剖宫产治疗的情况，《人体损伤致残程度分级》标准中并未作相关规定。笔者试从以下典型案例对这一问题进行初步的探讨。
关键词：法医学；胎盘早剥；剖宫产术
1案例
徐某，女，1981年出生，2017年5月12日，交通事故受伤。徐某末次月经2016年9月5日，推算预产期为2017年6月12日。1小时前骑电瓶车与小车相撞，摔倒在地，有短暂昏迷，由救护车接入急诊室。患者颜面部及全身多处皮肤挫伤，诉下腹部疼痛，无阴道出血。拟＂孕3产1孕35+4周待产，胎盘早剥＂收住入院。查体：痛苦面容，查体未配合，口腔黏膜有破损，口唇苍白，腹部隆起，腹部皮肤大面积擦伤，子宫张力高，胎心82次/分，弱。B超提示：胎盘早剥。CT报告单提示：右侧坐骨及耻骨联合骨折，双侧耻骨联合分离。入院后予急诊行＂子宫下段剖宫产术＂，术中见子宫下段形成良，子宫张力高，表面紫蓝色，切开子宫下段进入宫腔见大量血液涌出，娩一死胎，男性，胎盘已全部剥离，取出胎盘，子宫收缩差；清理宫腔，缝合子宫下段切口，切开处渗血明显，困难止血，不再出血后连续缝合；常规关闭腹腔。出院诊断：骨盆多发骨折，胎盘早剥，孕3产1孕35+4周、胎儿窘迫。
2法医学鉴定
2.1阅片
2017年5月25日CT片2张见：右侧髋臼、右耻骨下支、右耻骨联合见多处骨折，断端移位，耻骨联合分离。
2.2检验
查体：神志清，检验合作，对答切题，自述部分受伤过程。胸廓外观无畸形，胸廓挤压征（-），右侧季肋部压痛，腹部无压痛，下腹部正中遗留8.0cm纵行手术瘢痕，右下腹1.0cm手术瘢痕。右髋部压痛，骨盆挤压征（+），右膝轻压痛，关节活动可。四肢肌力、肌张力可。
3讨论
在非妊娠期，子宫位于盆腔中央，处于膀胱与直肠之间，下端接阴道，由于非妊娠期的子宫位置较深，外伤一般难以单独造成盆腔内子宫的破裂，子宫损伤常与骨盆骨折合并存在。外伤直接致损伤（包括妊娠期合并外伤子宫破裂），《人体损伤致残程度分级》标准中作了详细规定，子宫破裂修补术、子宫部分切术术后、子宫大部分切除术后分别根据第5.10.5.2条、第5.9.5.6条、第5.7.5.4条构成十级、九级、七级伤残。但对于处于妊娠期合并外伤行剖宫产并未做相关规定。
子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官，在妊娠期接纳和保护受孕产物，并供以营养；妊娠足月时子宫收缩，娩出胎儿。剖宫产（剖腹产）的手术步骤：第一步腹壁切开，打开腹腔，切开子宫；第二步胎儿娩出，胎盘娩出；第三步探查评估，关腹。
子宫破裂修补术的主要后遗症为瘢痕子宫，瘢痕子宫者再次妊娠有发生子宫破裂的可能。而剖宫产是瘢痕子宫的主要原因。从剖宫产的手术过程看出，术中需切开子宫、缝合子宫。笔者认为，不管是从其手术方式看，还是对伤者造成的损害后果看，因妊娠合并外伤须行剖宫产的，应视为子宫破裂修补术。剖宫产的适应症有很多，鉴定时需确定是否为外伤引起，应排除自身因素引起而行剖宫产的，其中与外伤相关常见的有胎盘早剥、胎儿窘迫、骨盆骨折等。
胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，胎盘早剥出血可引起母体血液含氧不足、母胎间血氧运输及交换障碍而致胎儿急性缺氧，甚至出现母体凝血功能障碍，严重危及母儿生命。母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。腹部直接受到撞击或挤压时，可以发生胎盘早剥。胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。剖宫产适用于：Ⅱ度胎盘早剥（胎盘剥离面积为胎盘面积的1/3左右），不能在短时间内结束分娩者；Ⅰ度胎盘早剥（胎盘剥离面积小），出现胎儿窘迫征象者；Ⅲ度胎盘早剥（胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2），产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。[1]
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。胎盘早剥、母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少可以引起胎儿窘迫。出现急性胎儿窘迫的应尽快终止妊娠，短时间内无法经阴道分娩的，需行剖宫产。
女性骨盆是產道的重要组成部分，是胎儿经阴道娩出的必经之路，其大小、形状直接影响到分娩。
本例中，徐某处于晚期妊娠（孕35W+4周），腹部遭受直接外力作用，影像学检查提示其遭受外力作用强大，B超检查提示胎盘早剥，且已出现胎儿窘迫征象，病情危重、危及母儿生命，需立即行剖宫产术终止妊娠。经行剖宫产术，术中见子宫张力高，表面紫蓝色，大量血液涌出，娩一死胎，胎盘已全部剥离。本例可以认定为外伤性胎盘早剥[2]。术中所见证实了行剖宫产的必要性及紧迫性，而其骨盆多处骨折也表明无法从阴道分娩。根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1＂遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级＂，比照该标准第5.10.5.2条＂子宫修补术后＂之规定，评定为十级残疾。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：113-115.
[2]朱广友.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南.—北京：法律出版社，2013：111.
作者简介：
朱单桃（1985.11～ ），女，汉族，浙江天台人，大学本科，法医师，法医临床学。