住院医师规范化培训制度对医学生未来就业方向的影响
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罗潇楠 蔡尔雅 沈晓宇 邵卓祯 詹杨玥
【摘 要】以培养具备良好医疗保健知识、扎实专业基础、基本专科特长和相应科研教学能力的临床医师为目的的住院医师规范化培训是医学专业特有的毕业后教育阶段，是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段，也是临床医学人才成长特有的阶段，在医学生的素质教育中占据着举足轻重的地位。2016年国家卫计委全面启动以＂5+3+X＂為主要模式的住院医师规范化培训（下简称规培）工作，对强化临床医师实践能力，提高临床医师素质具有极为重要的意义，同时给临床医学毕业生的就业形式带来一定影响。作者通过对国家全面启动＂规培＂制度进行深入研究分析，探讨该制度背景下临床医学生的就业选择的影响因素，并试图对医学生本身，学校及医院和国家政策提出一些可行性建议。
【关键词】住院医师规范化培训；医学生；就业；影响
一、规培现阶段存在问题
1.规培质量下降
（1）带教医生意愿不足。
浙江省住院医师规范化培训师资培训的目标就是为住院医师规范化培训培养高素质的师资队伍，而参与培训的带教医生并没有意愿担任住院医师规范化培训师资，这会严重影响到学员培训的效果。[2]由于目前评职称与科研成绩挂钩，许多代教医生积极性不高。另外，医务工作人员紧张的工作状态决定了与医务人员相关的培训都存在着严重的工学矛盾。在培训期间仍要回单位值班，这直接影响培训人员的精神状态。增加工作压力，增重学习负担，对培训效果极为不利。
（2）规培生积极性不高
医学教育投入成本高，而恰好规培阶段生活压力大需要经济支持，政策的落实不到位大大影响了规培生积极性。医学生如此关注规培待遇问题， 也与医学教育周期较长有很大关系。在成长过程中一直被众人仰望的＂尖子生＂却在工作方面比别人慢了好几拍，难免产生深深的愧疚感[3]。
（3）教材/内容有待完善
教学方法单一。培训采用的教材内容与项目培训目标存在着一定的距离，在适用性、难度等方面难以满足培训需求。而在教学方法需求方面，培训学员希望多元化，期待更多的教学方式。目前，在所有课程教学中＂传统课堂学习＂仍是主流。[2]
2.现行住院医师培训制度缺陷。
现行住院医师培训制度在实施过程中存在的问题，主要表现为：
（1）发展不平衡。毕业生直接分配到基层医院，没有机会接受严格和正规的住院医师培训，毕业后几年住院医师的临床能力和业务水平出现较大差距，相当比例临床医生达不到应该达到的职业水平。
（2）培训体系不健全。还没有完全遵照临床医师成才的规律和各专业学科人才的实际需要，确立统一的人才培训标准、培训内容和培训年限，认可一批能够满足培训条件的培训基地，造成同一专业在不同级别医院的培训质量差异较大和同一个医院内的不同专业培训质量参差不齐。[4]
3.基层医院的困境
将培训基地大都安排在三甲等大医院加剧了基层医院不留人的问题。中日友好医院院长王辰认为，以前不实行规培的时候，基层医院就有这样的情况。现在关键不是规培出了难题，而是基层医院能不能吸引到人才的问题，是基层医院的就业前景的问题。其核心实际上是医改架构和薪酬制度的问题。＂ [3]
二、规培的必要性
1.中外对比
迄今为止，世界各国的医学教育体系从总体上来说可以分为以美国为代表的＂北美模式＂和以英法为代表的＂欧洲模式＂。[4]。美国医学本科生教育的目标是培养毕业后具有专科的必备知识、技能和态度的人才。规培制度全国统一，有专门的机构来审核。英国的医学教育与医学学位体系则较为复杂，该体制下的医学学士一般是 5 ～ 6 年制的课程，包括了 3 年的理论知识学习课程和 2 ～ 3 年的实习 [5]。这种模式比较复杂，但方式灵活多变，体现了以人为本的教育理念。英国专业型硕士和学术型硕士界限明显，专业型硕士的培养重视临床能力的考核和临床资格的认可，并能做到与毕业后教育临床住院医师培训相结合。
我国目前的住院医师规范化培训吸收了上述两种制度，即本科生毕业后参加三年的住院医师规范化培训。同时提出专业型硕士培养方法，2015年起新招收临床医学硕士专业学位研究生，即在进行研究生学习的同时也参加住院医师规范化培训。确保合格毕业生可获得《执业医师资格证》、《住院医师规范化培训合格证书》、《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》四证，做到四证合一。
2、中国的现状
目前中国的医疗环境面临着病人多，医生少的局面。以往毕业后直接工作的模式使得医学生的临床操作技术、应对能力不足，容易诊治不当，引发医患冲突。随着现阶段科学技术不断发展，物质水平不断提高，人民对于健康的重视程度提高，这更要求医生具备较高的职业素养和道德素养。
三、住院医师规范化培训对医学生就业选择的影响
住院医师规范化培养制度使得我国医生培养的时间延长，其不良影响主要表现为对家庭的经济能力的要求提高，医学生付出的时间延长，规培过程中压力过大，规培制度本身的不完善。
1.经济方面
执业医师规划化培养制度使得医学生的从业时间较原先延迟，医学生的家庭负担增重。目前规培时间内中央、地方、委培单位及培训基地对于规培生有一定补助，但是补助较少一般只能保障规培生基本生活从而造成了一种高投入，低回报的局面。部分学生会因此考虑日后是否继续从事此职业，并且低收入家庭的学生所受影响会更大。
2.时间方面
部分同学认为医学学习的学制已经较其他专业较长，住院医师规范化制度的实施会使时间延长。此因素的影响体现在医学生对自己未来的家庭规划，女生占的比例偏大。这部分同学的就业选择会偏向参加规培直接就业，放弃考研。
3.规培制度的不完善
我国相较于其他发达国家，实行规培的时间较短，制度不是十分成熟。城市与乡村存在差异，没有统一规范的标准，这使医学生在选择规培医院时更加倾向于大城市的三甲医院。规培中存在部分过于形式的操作，大部分学生认为可以省去。而且现阶段规培的科室轮转方式，在部分规培人员眼中没有必要。
四、关于住院医师规范化培训对医学生未来就业影响的可行性建议
1. 医学生自身。
（1）了解并解读政策，早一步明确目标及职业生涯规划。通过了解 ＂5+3+X＂模式及规培制度的方式，学生才会根据制度理性思考未来的职业规划。因此，医学生应当尽早确立长远目标，在低年级即可通过报刊网络等大众媒体以及其他多方面的渠道加深对规培模式的了解，在对就业形势、就业导向以及自身知识与能力多方面进行评估考虑的基础上，权衡规培与考研，明确目标。
2.学校及医院。
（1）引导医学生端正学习心态，完善就业指导体系。由于医学接受教育培养的时间相对较长，一定程度上增加了大部分医学生的家庭负担和学习时间成本。作为帮助医学生发展的高校应当努力排解学生负面学习态度，引导学生进行考研、规培及就业的规划，针对不同的学生要给予适应引导。
（2）提供良好的学习及生活环境，增强学生的学习动力。此外，医院可以通过竞争上岗、教师培训来增强带教老师的责任意识、专业水平，以更好地通过带教老师的＂言传身教＂提高住院医师的专业水平[6]。
3.政策。
（1）提高规培医生的待遇。
医学生普遍关心的是规培导致学医时间成本增加造成就业推迟的问题。要提高积极性，首先希望财政、委培单位、规培基地各方面资金落实到位，实行同工同酬，薪酬方面保障规培生与该院住院医师基本持平，杜绝不公平不公正的现象。其次希望提供人性化服务。美国不仅支付住院医师基本薪水，另外为其购买医疗保险、报销外出开会等费用。希望能为外地的学生提供住宿或增加住房补贴，能很大程度上减轻年轻医生的负担。
（2）进一步细化、规范规培制度，提高医学生支持度。
希望将住院医师规范化细则个性化调整，在总培訓时间不变的前提下，设置一部分自行选择的科室轮转计划，适当延长规培生兴趣所在或专业相关的科室。[7]
此外，若能提高规培制度对医学生的保障力度，为参与规培学生提供更好的师资与设备，提高学生在临床实践中的参与率，给学生提供更多锻炼临床技能的机会，更多得加入对医疗法律法规和医学伦理道德的培训。 [8]使受训者真正有所收获，有所感悟，从而获得适用对象的支持与认可能够更加顺利得实施规培制度，使其在社会主义医疗体系和医学人才的培养中发挥显著作用。
（3）鼓励基层就业
建立培训基地与非培训基地合作机制。医院的联合即学员规培结束后回到基层医院后仍然与培训基地保持联系，有机会参加大型医院交流学习项目，保证名额公平竞争，真正做到资源共享。另外，做好医学生定向培养工作，落实优惠政策。培养各生源地优秀本科生，可缓解基层缺人压力，也在一定程度上提高了基层医生总体水平。
【参考文献】
[1]石景芬，张乐莉，王星月.四川省住院医师规范化培训现状及建立长效保障机制的对策建议[J].中国卫生事业管理，2012，09：697-699.
[2]徐天士，郑雅，张琪峰，朱杨威，方才妹.基于培训有效性的浙江省住院医师规范化培训师资培训的问题探讨与对策研究——以温州医科大学举办的住院师资规范化培训师资培训为例[J].中国高等医学教育，2014（12）：31-32.
[3]徐书贤.住院医师规培之忧[J].中国医院院长，2015（9）：44-50.
[4] Balmer JT.The transformation of continuing medical education （CME） in the United States[J]. Adv Med Educ Pract，2013，19（4）：171-182.
[5]王梦雄 ，黄红蓝 ，李明月，等.湖北省医学生对住院医师规范化培训制度的知晓度与支持度现状调查[J]. 医学与社会 ，2011，24（10）：12-14.
[6]顾昕.建立新机制： 去行政化与县医院的改革[J].学海，2012（1）：68-75.
[7]方燕.医科研究生对住院医师规范化培训的认知、态度与对策研究[D].上海：复旦大学，2014.
[8]尉然，尹文强，刘益豪，代丽怡，曹海虹，陈钟鸣.住院医师规范化培训制度对医学生职业生涯规划影响研究[J].中国卫生事业管理，2017 （1）：51-53