脏腑标本虚实寒热用药式胆部

　　第八篇 胆部
　　一、胆的生理
　　原文：胆属木，为少阳相火，发生万物；为决断之官，十一脏之主。主同肝。
　　语释：胆属木。中医以五行的特性来划分比附脏腑，胆与肝均属于木。肝为脏，脏属阴；胆为腑，腑属阳。肝为阴木，胆为阳木。
　　胆主相火，发生万物，相火之名，以及少阳相火之说，源于《素问·天元纪大论》＂君火以明，相火以位＂，＂少阳之上，相火主之＂之说。《内经》原文本指自然界气候主气而言，后人根据＂天人相应＂之理加以推演阐发，相火辅佐君火，于自然界中是发生万物的阳和之气，于人体则是推动生命活动的重要动力。相火寄于肝胆三焦膀胱肾与心包络，诚如朱丹溪在《格致余论》中所述，相火＂具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾属水。胆者，肝之腑；膀胱者，肾之腑、、、、。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生＂。
　　胆为决断之官，出《素问·灵兰秘典论》，＂胆者，中正之官，决断出焉＂，胆对人的外貌及性格之勇怯影响颇大。《灵枢·论勇篇》云：＂勇士者，目深以固……其肝大以坚，其胆满以傍……眦裂而目扬，毛起而面苍，此勇士之由然也。＂又云：＂怯士者，目大而不减……肝系缓，其胆不满而纵……此怯士之所由然者也。＂说明谋虑出乎肝，而决断由乎胆，二者相互配合，方能多谋而善断，性格刚毅而果敢。
　　胆为十一脏之主。脏在此指内脏而言，包括脏与腑。人有十二脏腑，胆对其他十一脏功能的发挥至关重要。《素问·六节藏象论》云＂十一脏取决于胆也＂正是此意。
　　为什么胆有如此重要作用呢？易水老人的嫡传弟子李东垣在其名著《脾胃论》中作了明确的阐释。李氏云：＂胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。胆气不升，则飧泻，肠澼不一而起矣。＂说明胆气条达，各脏腑就能正常的发挥其生理功能，否则，就会发生肠鸣、泻痢等症。
　　主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。胆与肝相连，共主疏泄，故所主与肝相同。
　　二、胆所主病证
　　原文：本病：口苦，呕苦汁，善太息，憺憺如人将捕状，目昏，不眠。
　　语释：胆腑之病可见如下病证。
　　胆腑所生之病，出现口苦，呕苦汁的认识本于《灵枢·四时气》篇，云＂邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦＂。为什么会出现这些症候呢？《灵枢·本输篇》云＂胆者，中精之府＂。精即指胆汁。胆汁色黄而味苦，胆腑之热熏蒸，胆汁之气上泛则口苦；胆热横逆影响胃腑，就会引起胃气上逆而发生呕吐，严重时可呕吐胆汁，即苦汁。
　　太息即叹息，是指病人自觉胸中憋闷而长嘘气，嘘后胸中略舒的一种表现，它多由气机不畅，肝胆气郁所致。此种认识亦发端于《内经》。《灵枢·经脉篇》云：＂胆足少阳之脉……是动则口苦，善太息……。＂洁古《医学启源》亦云＂胆病则善太息＂。
　　憺，通惮，即畏惮、震动之意。憺憺如人将捕状，是指心中悸动不安、恐惧，似乎要遭逮捕一般。此乃忧愁悲哀，肝胆气郁痰凝舍心所致。温胆汤即是为此证而设。
　　目昏，即两目昏花不明，视物不清也。不眠，即失眠。目昏不眠证有虚实之分。虚者多系肝血亏损，为肝脏病证。实者多由肝胆火盛，其表现有肝胆火郁或痰热内扰二种类型。主要原因是由于郁怒伤肝，肝胆失于条达，气郁化火，或木郁土壅，水湿内聚，痰湿舍心而致。
　　原文：标病：寒热往来，痁疟，胸胁痛，耳痛鸣聋，瘰疬结核马刀，足小指次指不用。
　　语释：足少阳胆经受邪发病，最常见的症候便是＂寒热往来＂。《灵枢·经脉篇》提出足少阳胆经是动则＂汗出振寒＂。张仲景经过长期临床实践，明确提出少阳病的热型为寒热往来。寒热往来，即发热时不觉恶寒，恶寒时不觉发热，发热与恶寒的感觉交替出现。少阳经居于人身之侧，后邻太阳，前临阳明。太阳主表，阳明主里，少阳介于半表半里枢机之地。邪居少阳，枢机不运，正邪交争，正胜则发热，邪胜则恶寒，正邪交争互有胜负，则发热与恶寒交替出现，便形成寒热往来的热型。
　　痁疟，《说文解字》云：＂痁，有热疟。＂段玉裁《说文解字注·疒部》云：＂痁，有热无寒之疟也。＂疟，《说文解字》云：＂疟，寒热休作。＂疟，根据其寒热表现的情况，分为正疟、温疟、寒疟等。其中热多寒少者称温疟。痁，即温疟之属也；疟，即正疟之类也。疟病的病机，仲景《金匮要略方论·疟病脉证并治第四篇》云：＂疟脉自弦＂，后人据此提出疟发少阳。如喻嘉言云：＂疟邪之舍于营卫，正属少阳半表半里，始之似疟非疟，与后之经年不解，总一少阳主之。＂基于此认识，其治疗多用和解少阳之法。但疟疾毕竟属于独立的一种疾病，其治疗要采用辨证与辨病相结合的方法，即和解少阳与截疟相配合，否则难收桴鼓之效。
　　足少阳胆经之病，还极易见＂胸胁痛＂之证。这是因为＂胆足少阴之脉……其支者……下颈合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆……其支者，从缺盆下腋，循胸过季胁……。＂邪客少阳，影响少阳经气的顺利通行，不通则痛，就会出现胸胁痛之证。所以《素问·缪刺论》篇说：＂邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。＂此外，胆腑附于肝而位于胁下，胆气内郁之时，亦可常见胸胁痛之证。现代临床还证实，胆腑病之胸胁痛，常在右侧胸胁部，而且向右肩部放射，不可不知。
　　头额痛出现在足少阳胆经病证中，令人颇难索解。头额本属阳明胃经之地域，何以能出现头额痛呢？考洁古所列此胆经标病证候，是移自《灵枢·经脉篇》是动所生病。原文云：＂胆足少阳之脉……是动……头痛颔痛……。＂此文似有舛误。查《脉经》作＂头角痛，额痛＂，似以《脉经》之文为顺。足少阳胆经＂起于目锐眦，上抵头角，下耳后……＂。胆经受风热之邪上扰，极易出现头角痛之证。严重时少阳与阳明合病，则可见头额痛。若单纯少阳发病，一般是不会出现头额痛的。
　　＂耳痛聋鸣＂包括耳痛、耳聋、耳鸣。耳痛，即耳中疼痛；耳鸣，指病人自觉耳内鸣响如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉；耳聋，则指听力减弱，甚至听觉丧失，不闻外声，影响日常生活的称耳聋。《灵枢·经脉篇》云：＂胆足少阳之脉……下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。＂故耳痛、耳鸣、耳聋是胆经常见之证。胆经受邪，邪气上攻则为痛为鸣；邪气闭塞耳窍，则可发生耳聋。医圣张仲景《伤寒论》中就有＂少阳中风，两耳无所闻＂的记载。此外，耳与肾、心的关系也比较密切，一般讲耳病属实者病在胆，属虚者病在心肾。正如《临证指南》所说：＂肾开窍于耳，心寄窍于耳，胆脉附于耳，体虚失聪，治在心肾；邪干窍闭，治在胆经。盖耳为清空之窍，清阳交会之所，一受风热火郁之邪，与水衰火亢肾虚气厥者，皆能为患。＂因此，诊治耳病不可遗弃心肾矣。
　　其次，可见＂瘰疬结核马刀＂之证。瘰疬之名首见于《灵枢·寒热篇》云：＂黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？此鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。＂按瘰疬之病，又名鼠瘘、老鼠疮、疬子颈。其症为颈部、腋部或胯部出现结块成串，累累如贯珠，其结块小的为瘰，大的为疬，统称瘰疬。《外科正宗·瘰疬论第十九》云：＂夫瘰疬者，有风毒、热毒、气毒之异，又有瘰疬，筋疬、痰疬之殊。风毒者，外守风寒搏于经络，……热毒者，天时亢热，暑中三阳，或内食膏粱厚味，酿结成患，……气毒者，四时杀厉之气，感冒而成。……瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚；……筋疬者，忧愁思虑，暴怒伤肝，盖肝主筋，故令筋缩，结蓄成核；……痰疬者，饮食冷热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能传运，遂成痰结。＂瘰疬之名虽多，但按其性质及病程，一般分为急性与慢性两类。洁古此处少阳之瘰疬当属急性者，多由外感风热而发。其治疗可用疏散肝胆风火之法治之。慢性瘰疬多属肝肾阴亏而致，不得按少阳论治。结核、马刀，皆属瘰疬。瘰疬结块其形圆滑者为结核，其形长而坚硬者为马刀。结核与马刀只就瘰疬形状言。其病机与瘰疬无二。
　　此外，胆足少阳经病还可见到＂足小指次指不用＂。《灵枢·经脉篇》云：＂胆足少阳之脉……下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。＂按足少阳之经脉循行部位在足背上循于足小指与次指之间，最终结束于次指（第四指）之窍阴穴。因此，足小指次指不用的重点是指次指即第四指而言。当足少阳经气血受阻后，第四指必然活动不利。
　　三、胆病用药
　　原文：实火泻之。
　　语释：胆属木，喜条达而恶抑郁，胆腑郁滞，气郁化火，或者感受风热之毒，均可出现胆火肆逆之证。＂实则泻之＂，胆经实火可用祛邪法治之。
　　原文：泻胆：龙胆草、牛胆、猪胆、生蕤仁、生酸枣仁、黄连、苦茶。
　　语释：清泻胆火可用如下之药。
　　龙胆草，《本经》称龙胆。云其主＂惊痫邪气＂。《别录》说它＂益肝胆气，止惊惕。＂《纲目》释之云：＂相火寄在肝胆，有泻无补，故龙胆之益肝胆之气，正以其能泻肝胆之邪热也。＂《**化义》云：＂胆草专泻肝胆之火，主治目痛、颈痛、两胁疼痛、惊痫邪气、小儿疳积，凡属肝经热邪为患用之神妙。＂可见胆草是清泻胆火之重要药物。其与芍药相较，《医学衷中参西录》云：＂其泻肝胆实热之力，数倍于芍药，而以敛辑肝胆虚热，固不如芍药也。＂
　　牛胆，即牛之胆汁。可用胆汁液体，以汁浓色绿褐者为佳；亦可用胆汁干燥之粉末，以无虫蛀者为佳。牛胆首载于《本经》，《别录》详细记载了其性味及功效，云：＂味苦寒。除心腹热、渴、利、口焦燥，益目睛。＂《本草经疏》注云：＂牛胆，其味苦，其气大寒，无毒，经云：寒以胜热，苦以泄结，故主心腹热及渴、利、口焦燥也。肝开窍于目，肝热则目睛不明，入肝泻热，故益目睛也。＂肝胆相连，故对胆热引起诸证亦效。
　　猪胆，即猪胆汁。首载于《别录》。其味苦寒，作用与牛胆相似。
　　生蕤仁，《本经》称女萎，后代称葳蕤或玉竹。《本经》云其＂味甘平，主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足。久服去面黑[黑干]，好颜色，润泽，轻身不老＂。本品性平味甘柔润可食，主要作用是补人体之阴。因其补而不碍邪，故实火也可用之。与其他苦寒清热泻火药配合应用于胆火实证，可以起到清之润之之功。
　　生酸枣仁，即酸枣仁之生者。酸枣仁的用法颇有讲究，易水老人的高徒王好古云：＂治胆虚不眠，寒也，炒服；治胆实多睡，热也，生用。＂《本草纲目》云：＂酸枣仁，甘而润，故熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠，皆足厥阴、少阳药也。＂然本品究属甘酸益阴之品，非苦寒清热泻火药可比。
　　黄连，《本草新编》云：＂黄连，入心与胞络，最能泻火，亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心尤专任也。＂可见，本品亦可用来清肝胆之火。
　　苦茶，苦寒之品。苦能降下，寒能清热，可清肝胆之热。另外，苦丁茶以及贵州民间之苦茶叶，皆可代用，以清肝胆之风火。
　　胆火盛实用苦寒之药清泻之，理通法合。但胆木宜疏，郁则化火，故在清泻胆火药中，佐以理气行血之品以疏木，则效果会更加理想。郁滞之气得通，则已成之火无源，可收标本兼顾，一石二鸟之功。
　　原文：虚火补之。
　　语释：胆主少阳相火，为人体生命活动的动力之一。其力不足，自当补之。
　　原文：温胆：人参、细辛、半夏、炒蕤仁、炒酸枣仁、当归、地黄。
　　语释：火有少火及壮火之分。少阳相火即属少火。少火不足，推动人体生命活动的动力就不足，犹如春寒不退，万物不得发陈，治之自当温补。然万物发陈离不开水的滋润，人体生命力的推动也离不开精血、阴津等物质基础。所以温补木火之时，断不可使用温燥之品，必用温润之药。否则，反戕少火生生之气。犹如春温太过，万物也不能正常发陈一样。
　　人参，古时包括人参与党参二种药材，两种药物外观及功效相近，故古人难以区分。党参之名，至清代《本草从新》才正式提出。所以，洁古所言之人参包括今之党参及人参两种药材。人参为甘寒之品，但因其为＂阴中之阳，其力厚，其性醇＂，故功擅益气生津，与温阳药相合，温而不燥；人参又能补中益气，可令脾运胃健，五脏得养，肝胆受益。洁古于此用人参，即取此二种功效。
　　细辛，味辛性温，性善通达，可用于气郁津不布散之燥证，流湿以润燥，即《内经》所谓＂以辛润之＂之意。阴柔之品得细辛之温通，可滋而不腻，变凉润为温润。胆之少火，得此可旺。
　　半夏，辛温行散，功擅健脾运而化痰涎。肝胆气郁，不能疏土则痰涎自生；肝胆火盛，灼液成痰，半夏均为要药。痰湿能化，肝胆之气易疏。故亦可谓半夏有温补胆腑之功。
　　炒蕤仁，即炒玉竹，玉竹甘润养肝胆，炒后能温润肝胆，以助少火。
　　炒酸枣仁，可温养胆腑而宁神。
　　当归，甘辛温，具补血、温血、行血之功。温而不燥，滋而不滞，名正言顺，为温养胆气之正品。
　　地黄，有生地与熟地之分，生地清热凉血益阴，熟地温润补血。温胆自以熟地为宜。
　　原文：本热平之。
　　语释：胆腑有热，火性上炎，可采用平法。平法包括降火法及镇惊法。
　　原文：降火：黄芩、黄连、芍药、连翘、甘草。
　　语释：其一为降火法，可用以下药物：
　　黄芩，苦寒泻火。《本经》云其＂主诸热＂，可见其可清诸经之热，黄芩清胆腑热之效果亦佳。《纲目》云：＂黄芩得酒上行，得猪胆汁除胆热，得柴胡退寒热，得芍药治下痢，得桑白皮泻肺火，得白术安胎。＂配伍之法可参。
　　黄连，味苦气寒。苦能降，寒清热，故可清降胆火。
　　芍药，此指白芍药。白芍酸寒敛阴泻热，适用于阴血亏损之胆热证，或胆热已有伤阴之势者，非苦寒泻火之品可比。白芍止痛效果明显，胆热而气机郁滞疼痛者，用之效果亦佳。
　　连翘，首载于《本经》，云：＂连翘，味苦平，主寒热，鼠瘘，瘰疬，恶疮，结热。＂《本草经疏》云：＂连翘，《本经》虽云味苦平无毒，平应作辛，乃为得之。其主寒热，鼠瘘，瘰疬，瘿瘤，结热者，以上诸证，皆从足少阳胆经气郁有热而成。其药正清胆经之热，其轻扬芬芳之气，又足以解足少阳之郁气，清其热，散气郁，靡不瘳点。痈肿恶疮，无非营气壅遏，卫气郁滞而成，清凉以除瘀热，芬芳轻扬以散郁结，则营卫通和，而疮肿消矣。＂可见，连翘乃清泻胆热之正品，且兼散结之特性。对胆火之郁者特别适宜。其降火之功则逊于芩连。
　　甘草，这里指生甘草。洁古认为甘草可泻心火。心为肝胆之子，泻心火即可泻胆火。
　　原文：镇惊：黑铅、水银。
　　语释：肝胆有热，则每易影响心神。肝胆热郁，灼液成痰，或肝胆气郁，液聚成痰，痰舍于心，可见心神不定，胆怯易惊，目昏不眠，耳鸣耳聋等证。此时除选用降火清火泻火之药外，还应配用镇惊之药，如黑铅、水银等。
　　黑铅，即铅矿石。具有镇逆、坠痰、杀虫、解毒之功。因其有毒，目前临床很少用之。
　　水银，首载于《本经》，云：＂味辛寒，主疥、痿、痂、疡、白秃，杀皮肤中虱，坠胎，除热，杀金、银、铜、锡毒。＂其对水银的认识基本是解毒。《日华子本草》云：＂除风、安神、镇心。＂首次提出水银有重镇安神之功。洁古在此即取水银是功。本品有毒，临床罕用其重镇安神。
　　洁古所列镇惊的二味药皆有毒，今天临床已经罕用。当今医生一般选用龙骨、牡蛎、赭石、珍珠母、石决明、生铁落等。对虚火而致者，则选用龟板、鳖甲、淡菜、白芍等滋阴潜阳之品。
　　原文：标热和之。
　　语释：经络之热可用和解法治之。
　　原文：和解：柴胡、芍药、黄芩、半夏、甘草。
　　语释：和解法可选用如下之药。
　　柴胡，乃和解少阳在经之邪的正品，可透达少阳腠理之邪。柴胡还有理气之功，对胆气郁滞之寒热用之颇效。
　　芍药，有赤白之分，二者均可疏通气血。白芍药更能益阴敛营，收敛木气，对木郁横犯脾土，致使脾络不和之腹痛，效如桴鼓；赤芍药行瘀为著，对木郁血滞者，功胜一筹。二者虽可用于胆经之热证，但与柴胡散邪，黄芩清热，究属二途，不可同日而语。