躯体化及其意义的探讨
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壹因为躯体不适而反复看医生、反复检查，但又查不出器质性病变的患者在临床上每天都会碰到很多，她们属于躯体化障碍。本文介绍了对躯体化概念的理解，并对躯体化的动力学意义、文化对躯体化的影响等作了一些探讨。—— www.
前言
每个人在一生中都在以不同形式表达她们的存在和存在的艰辛，生病也是一种表达方式。我们知道有身体的疾病，也有心理的疾病，身体疾病可引起心理的反应，心理的疾病也可以引起身体的反应，二者是相互影响的。那么有一些躯体症状并没有器质性的病变，它们主要由心理情绪问题引起，或者说心理情绪问题用躯体症状来表达，这就是所谓躯体化的问题。躯体化一词是本世纪初Stekel创用的，当时是指＂根深蒂固＂的神经症籍以引起躯体性失调的那种假设过程。后来Katon等描述为躯体化是籍以躯体症状表达精神不适的一种现象，主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。Lipowski也称它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理发现来证实。Kleinman认为躯体化是一种＂生物、心理、社会＂三方面的演化过程，经由这一过程，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题，且体验成为躯体症状。换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。
从临床上看，躯体化障碍是躯体形式障碍中的一种临床类型，躯体形式障碍还包括疑病性神经症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的躯体形式的疼痛障碍等临床类型。其主要特征是病人反复陈述躯体不适症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体疾病基础的再三保证。躯体症状的出现和持续出现不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者时常拒绝探讨心理病因，认为其疾病是躯体性的，要求进一步检查。由于结果常使患者失望，易引起医患关系问题[1]。本文主要讨论心理动力学对躯体化的认识、躯体化的医源性慢性化问题、中国文化与躯体化以及有关躯体化的诊断要点。
心理动力学对躯体化的论识
（1）躯体化症状是一种退行性行为
精神分析认为，婴幼期由于心理结构尚未充分发展，不能在语言上进行交流，个体对外界的刺激主要在躯体水平上做出反应。那么遇到焦虑、恐惧时，个体会形成原始的躯体反应模式，这种反应我们可以理解为儿童的躯体行为语言，好的母亲能很好的理解婴幼的躯体语言并给于恰到好处的满足，但若婴幼儿的焦虑、紧张以及需要，长期和严重地没有得到理解和满足，那么躯体的不适和糟糕的感受会积存下来，虽然随着儿童长大语言得到发育，但那种前语言期的感受也只能永远留存在潜意识里，在遇到挫折和压力时，遇到困境时，早先的那种躯体反应就会重现，使患者感受到一种非理智的、神经质的躯体不适和焦虑，而且会促使去找原因，产生疑心和妄想。Freud把这一过程叫做＂再躯体化＂，它是一个退化过程，即退回到发展的早期阶段[2]。
正是在这点上，Kleinmam认为躯体化也许是一种原发性障碍，症状本身就是一种妄想，或是一种隐匿性障碍，部分病例可能是其人格特征。
所以我们说患者是有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状也许并不确切，它不是简单的情绪转化成躯体症状，而是早年潜抑下来的＂器官语言＂的激活和重现，儿童前语言期的躯体不适感和幻想，是后来形成躯体化症状的基础。
（2）躯体化症状是潜意识愿望被压抑的产物
精神分析学说把躯体化的形成看作是一种潜意识过程，借此一个人将自己的内心矛盾或冲突转换成内脏和植物神经功能障碍，从而摆脱自我的困境。如用躯体化症状置换内心不愉快的心情，减轻由某种原因造成的自罪感，表达某种想法和情绪等，所以病人用躯体化症状是为了达到压制潜意识的心理目的，我们可以通过下面的几个例子来加以理解：
例一：弗洛伊德的友人、神经病学家布雷尔曾用催眠术治疗过一个年轻妇女，名叫安娜O[3]，在她护理病情危重的父亲时，发生了多种躯体化症状及精神症状：挛缩、瘫痪、神经质咳嗽、幻觉及意识模糊状态。在催眠状态中医生让病人回忆与她症状有关的、被遗忘的事件和幻想，病人在回忆中伴有强烈的情绪爆发，然后症状就消失了。
在这一案例里，与安娜O病情有关的幻想，显露了她指向父亲的性的渴望，这种渴望在她照料父亲的亲密境况里被调动起来。按照精神分析观点，儿童在四、五岁期间，指向双亲的性愿望是儿童发育正常过程的一部分，即所谓的俄底浦斯情结，但这个期间的儿童式的性愿望也充满被淹割的恐惧，所以随着成长，儿童必须把这种指向异性父母的性欲压抑下去，到青春期时转向其他异性，但因为某些原因，如父母的性诱惑会造成儿童对父母的性欲固着，进入青春期后会被重新唤起。在安娜O的那个年代，当时的中欧文化存在对性的严厉禁锢，所以安娜O产生了严重的乱伦恐惧和负罪感，她必须把这种伤风败俗的性冲动及伴随的恐惧和负罪感＂压抑＂下去，结果导致了＂癔症性神经症＂[2]，病人的躯体化症状正是为了达到掩盖强烈的性冲动和压制恐惧情绪的目的，当然这一切都是在潜意识里发生的。
例二：笔者曾接诊一个案例，女性、35岁，公司职员，因为胸闷、腹胀、上腹部痉挛性疼痛伴紧张不安一年，在综合性医院做过多次检查，排除了器质性问题后而来到我的门诊，她给我的第一印象是极为友好、谦虚，她告诉我乡下的母亲一年前中风瘫痪，她接母亲到自家照看，不久就出现上述症状，因为自己患病不能照顾母亲，她不得不请了一个小保姆帮助照料，但因为有时保姆回家，只能靠她照料。她一进母亲的房间就出现上腹部痉挛性疼痛，她为此困惑不解。病人告诉我她父亲在她上小学四年级时出世，母亲一直多病，她是老大，下面一个妹妹，一家的负担都落到了她身上。接下来的多次治疗病人很少谈到母亲，只关心她的身体症状，希望医生帮她治愈后好照顾母亲，治疗处于停滞不前，大概在治疗三十多次时，病人一谈到母亲就出现胃痛、焦虑。接下来的几次出现了转机，病人对母亲有很多愤怒的情绪，甚至一度谈话不能自持，病人自懂事起就一直要照顾经常生病的母亲，可母亲因为生病变得脾气暴躁，常常责骂她，她只能忍气吞声，周围邻居都夸她孝顺。曾有一次母亲愤怒的把剩菜泼在她身上，她当时闪过一念想杀了母亲，随后感到恐惧不安，为自己的想法感到羞愧，暗暗发誓再决不让母亲生气。在病人大量暴露愤怒和表达情绪后，她的身体症状开始明显好转。
这个案例显示，病人在友好、谦虚的背后蕴藏着强烈的愤怒甚至杀母之心，因为母亲生病使她不得不压抑愤怒，并且为自己的愤怒感到自责，她的躯体症状是她回避愤怒所付出的代价，也就是用躯体症状来置换不能表达的愤怒之情。
（3）躯体化症状是为了得到继发性获益
一个妈妈带着10岁的孩子来看心理医生。妈妈说，最近半年来，孩子经常喊头晕、头痛，家长带着他看了许多医生，做了很多检查，没有发现任何问题，无奈之下，只好求助于心理医生。医生在仔细询问了孩子及其家庭的情况后明白了原因。原来，半年前，孩子的父母离异，孩子被判给了母亲。孩子和父亲关系一直很好，在父母离异后，孩子要隔很长一段时间才能见上父亲一面。但自从孩子头痛发作后，父亲每次都会很关心地跑过来，和妈妈一起陪他上医院检查，然后再陪他玩。心理医生经过分析认为：孩子偶尔的头痛使他无意中获得了好处，得到父亲的关爱，而父亲的行为又在无意中强化了孩子的症状，孩子便有意无意地借着躯体症状，来唤起父亲的注意，经过心理医生的悉心指导，孩子的症状很快就消失了。
有意无意的借着症状获得好处，是我们人类在社会生存中获得的聪明之一，通过疾病达到不上学、不上班，获许病退，得到劳保，避免指责和批评，免除某种责任和义务，寻求别人注意和同情等等，是非常普遍的现象，这些并非病人完全的有意伪装，但却是在有意无意中玩着这种游戏。象玩物丧志一样，沉迷于这种游戏的后果造成不能自拔，以至于自我哀怜、怨天尤人，使个人发展受阻，发展受阻的结果使个体更加固着在玩病游戏上，那么看医生及检查和治疗就会成为他重要的工作。也就是说最先只是获得点好处，后来则把工作重心转移到疑病当中去了。森田疗法强调的不放弃生活工作，顺其自然的去做，正是为了破除这种魔法游戏、回到现实人生中来，那么治疗也就在其中了。
由于社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，并能得到同情和理解，而诉说情绪烦恼常得不到倾听和支持，甚至被视为软弱无能，从而使病人发明大量的躯体化症状以达到＂继发性获益＂。所以躯体化成为病人对付心理、社会各方面困难处境及满足自身需要的一种应对方式。
中国文化与躯体化
1975年曾文星报告台大医院精神科门诊的主诉中70%有身体不适，有40%且为其唯一主诉。1986年台大的研究前者为72.9%，后者为37.2%。而在美国Rochester地区以身体症状为主诉的比率则为22.9%。近20年其他地区如非洲、印度等研究都报告身体症状与疑病症皆为抑郁障碍的主要症状，如此看来，身体症状并非华人独特的心理症之临床表症，以躯体化症状作为主诉在东西方都普遍存在。
但从上述数据看出，中国患者更习惯向医生仅陈述身体症状，希望帮助解决身体不适。因为中国人受儒家文化的影响，强调克制、忍让、和为贵[4]，因此在人际互动中尽量避免直接表露爱恨之情，而西方文化尊重个人表达自己的需要和情感，回避倒视为不正常，所以中国人习惯于压抑情感，过多的压抑会导致恐惧、妒忌、自卑等各种神经症的负性情绪，这些负性情绪是神经质的、使人没面子而羞于表达的，所以势必导致个体更强的排斥、压抑和否认，这是一个恶性循环的怪圈，其结果是一方面压抑的情绪导致躯体化症状，另一方面他们正好用躯体化症状堂而皇之的去求医问药，从而避免暴露内心情感和冲突。
另外的原因，虽然医学模式发生了转变，社会和医疗机构在逐步重视心理卫生，心理知识借助媒体正在大量普及，但和许多发展中国家一样，在中国，传统的生物医学模式仍然深入人心，大量综合医院的医生和患者都不太相信谈话和交流就能治病，加上经济原因、学习工作繁忙和急于想解决问题的心情，使人们有了身体不适（尽管可能伴有情绪问题）还是更愿意求助于内科医生，以一些较为直接、易于接受的躯体症状作为主诉，以便能在繁忙的医疗机构中得到最快捷的药物治疗。＂躯体化＂往往被视为一张通向医疗服务的门票。
躯体化的医源性慢性化过程
患者喜欢述诉各种各样的躯体症状，但往往查不出相应的阳性结果，因为无法用躯体的病因病理来解释症状，一般内科医生常会做出没病的判断，但病人难以相信，他们会更换医院、更换医生，然后反复就医、反复检查，走上一条就医的不归路。据统计，90年代上海市综合医院中心理障碍的发生率为：门诊10％～20％，住院病人达20％～50％，非心理专业的内科医师对心理障碍的躯体症状识别能力仅为15.9％，而美国内科医师对其识别能力达60％左右。如何提高我国众多综合医院中临床医师对心理障碍尤其是躯体化症状的识别能力是当务之急。
笔者曾有一个病例，男性、15岁时出现下腹及会阴区阵发性不适并伴有强烈的焦虑不安。患者经常手淫，身体不适多在手淫后加重，渐渐的阵发性不适越来越频繁，患者因此不想上学，整天缠着他的父亲诉苦，父亲相当着急，带着儿子到处求医。在武汉、广州、北京、上海求助过不少知名专家，大部分专家在给作躯体检查后都认为没病，但患者仍感痛苦难忍。在上海看泌尿外科专家，被诊断精索静脉曲张，建议作手术治疗，但手术打开后，并未发现病变，结果被白挨了一刀，奇怪的是术后一段时间病人完全恢复正常，但回家后不适感和强烈的焦虑继续出现，后来才试着去看精神科医生，给予赛乐特治疗，不适感和焦虑明显减轻，但稍有不适患者仍还是缠着父亲要求检查治疗，最后精神科医生才推荐作心理治疗。
在这个案例中，医生都没有关注到患者手淫及由手淫引起的焦虑、神经质的不适感、生病后父子关系的改变、以及这种改变给病人带来的好处。如果考虑到这些，会很容易认为是心理问题的躯体化，需要做心理治疗。遗憾的是因为这个病人持续两年的求医，未及时关注到心理问题，使他更固着到身体问题上，不仅耽搁了学业，而且影响了心理和人格的健康发展，使后来的心理治疗也增加了难度。
据南京的一项调查，在综合性医院每天接待的病人中，大约有30%—50%的人声称自己头晕、头痛、心慌、胸闷、胃部不适，且多次检查都得不到明确的结果，这类患者中以中老年女性患者居多，儿童和青年较少。由于对躯体化问题认识不足，我国的医疗机构每年要为此浪费数以亿计的医疗资源。患者过多地接受检查和诊治，反而增强了医源性暗示与自我暗示，从而会加固病者的躯体化症状，造成躯体化症状的医源性慢性化。
有关躯体化的诊断要点
在具体的临床医疗过程中，我们不可因为有某些心理因素而忽视了真正躯体疾病，以致造成误诊或延误治疗。所以对于有躯体化倾向的患者固然要进行各种检查，以排除器质性疾病，但要考虑到躯体化障碍的存在可能性，在做检查上我们要遵循必需及舍繁就简的原则，过多的检查是不必要的，有时仔细的收集病史与体格检查比各种检验更为重要，更能帮助我们全面的了解病人，以做出正确的诊断。对于病人的躯体主诉，我们在诊断上要注意以下几点：
(1)有生物、心理、社会环境等诱发因素，其中心理因素在医生启发下可能会充分暴露出来；
(2)症状繁多，但含糊不清，涉及多系统，病程至少2年，患者为此而不安，到处求医或服药；
(3)不断拒绝多位医生关于其症状没有躯体病变解释的忠告和保证；
(4)症状和其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害；
(5)患者常借这些症状来应付精神压力，表达困扰，而家庭、学校、社会常间接地、不自觉地扮演了支持角色；
(6)病人可获得＂社会性收益＂，而另一方面却又增强了原先的心理生理症状。
躯体化症状不仅可见于癔症，在其他障碍中，如抑郁症、焦虑障碍、心因性疾病、恐怖症及躯体性妄想的精神分裂症者中也常见。
后语
传统的生物医学模式认为生病只是一种生理方面的病变，而新的医学模式为生物—心理—社会模式，它认为疾病的发生、发展和迁延过程是社会、心理和躯体三方面相互作用、相互影响的结果，生病不仅表现在躯体方面，也表现在心理和社会关系方面，为了能够做出完整的诊断治疗，我们不仅要关注到病人的躯体主诉，也要关注到病人的情绪、生活经历和人际关系。我们要善于和病人沟通，建立一个良好的医患关系，使病人在一个安全和信任的环境下畅所欲言。对于躯体化的病人，要及早推荐他们作心理治疗，避免躯体化症状慢性化，以防止因为慢性化而影响到病人的人格和社会生活。
文/陈立容（微信：壹心理，onexinli）
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