精神分析疗法的衰落郑维廉转载
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精神分析作为一个心理学流派，比较系统地揭示了人类的潜意识世界，因此极大地改变了人类对自身的理解。影响了整个20世纪的西方文化，是毋庸置疑的。但它自创立以来便引起极大争议，它视性本能为心理发展的原动力，遭到包括弗氏一些主要弟子在内的绝大多数心理学家的反对。尽管精神分析疗法在弗氏后有一系列改变。但仍然以将埋藏很深的潜意识冲突揭示到意识层面来作为主要手段，在心理学发达国家，如美国，这种方法已经衰落。本文试图描述这一过程，并分析其原因。
1 精神分析疗法逐渐在实践中衰落
二次大战后，由于战争带来的精神卫生问题急剧增加，心理咨询（治疗）需求量大增。但人们很快发现，精神分析疗法不仅费时长，而且难见疗效。人们逐渐对这一疗法究竟是否有效产生了怀疑。这种怀疑进一步被英国心理学家艾森克（HANS EYSENCK） 的一篇名为＂心理治疗的效果：一个评估＂（1952）的文章所放大。在这篇文章中，艾森克综合了19个有关的研究, 其中5个是针对精神分析疗法的，其他14个针对所谓的折衷主义疗法。艾森克的研究没有设置未接受治疗的对照组。但他结合了另外两个关于神经症的研究，这两个研究检验了在缺乏正式心理治疗（根据保险公司的记录）的情况下，神经症改善的状况。艾森克承认自己的研究方法有缺陷，但他仍然报告，在两年时间里，在没有治疗的情况下，神经症的改善率为72%，但在接受心理治疗的人群中，弗洛伊德的精神分析法仅仅只有区区的44%的恢复率。折中主义方法为64%。艾森克得出结论说，根据迄今为止的实践，没有证据表明心理治疗的有效性。他甚至认为用于训练心理咨询师的时间是一种浪费。尽管艾森克的研究存在方法论方面的若干问题，因而他的结论受到质疑，但对心理治疗疗效的怀疑已经造成。在整个50及60年代，那些提议用新的方法来取代精神分析法的心理学家们,往往以艾森克的文章为依据，证明新的方法是需要的。出自行为主义心理学和人本主义心理学的两种新的疗法便应运而生。新方法很快证明它们在一定范围内不仅有效，而且效率高。例如用行为主义的系统脱敏法治疗恐惧症，远远比精神分析法有效，省时。以后又有认知疗法（COGNITIVE THERAPY）, 结合认知法及行为法的认知行为疗法（COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY）等，都在实践中证明，它们远比精神分析有效，省时。由于各种方法都有其局限性，片面性。因而咨询师们往往采用取各家之长的折中主义方法。美国80年代的一项研究表明，大部分心理咨询师或心理治疗师都认为自己采用的是折中主义（Norcross & Prochaska. 1988）。特别值得指出的是，当代著名心理咨询专家伊根（Gerard Egan）教授，提出了一个能够整合各种方法的整体论模式。这一模式指出，心理咨询或治疗应该聚焦于帮助当事人得到他们想得到的东西，将他们导向未来，导向行动。而不是按照预设的理论，使当事人沉湎于无法改变的过去。这一模式极大地提高了心理咨询的效果和效率。描述这一模式的著作＂THE SKILLED HELPER＂, 经历了近30年的时间考验，已出了7个版本，被翻译成日文和中文，成为全世界最为畅销的心理学教科书。这一模式近30年的实践，进一步削弱了精神分析法的影响。
2 精神分析法衰落的原因
精神分析法衰落的原因主要有一下几个方面：
2.1 临床效果不好。如上所述，二战前在欧美颇为盛行的精神分析法，逐渐为实践所淘汰。
2.2 精神分析法本身缺乏实践或实验的基础。其实弗洛伊德的精神分析法并不象有些人所说的，是在大量实践的基础上产生的。弗氏精神分析疗法所依据的病例一共就那么几个。最著称的便是Anna O, 这是精神分析法赖以肇始的案例。通过这一案例弗氏例证了精神分析的基本方法――将潜意识中的冲突带到意识的层面。另一个是Hans的案例。弗氏由此例证了他所谓的＂仇父恋母情结＂（Oedipal Conflict）。这是精神分析的另一大支柱。根据后来的研究，即使对这几个极有限的案例，弗氏从中引出结论的过程也是大有问题的。首先让我们来看Anna O的案例。
从1880年至1882年，弗氏的老师布洛伊尔（Joseph Breuer 1842-1925）处理了一个令人困惑的歇斯底里的病例。即Anna O 病例。Anna O 真名为Bertha Pappenheim。是一个20 刚出头的知识女性。她有着一系列莫名其妙的歇斯底里症状：右侧(然后是左侧)会在不同的时间里出现瘫痪和麻痹；有持续性的神经性咳嗽；会出现视觉和听觉障碍；会有古怪的饮食习惯（如，在几个星期里全靠桔子过活）；会一度失去说德语的能力，而仍然能说英语；并且会体验到她称之为＂缺席＂的解离状态。症状的加重看来与她长期护理濒临死亡的父亲有关，但也同她对总体的生活状态的不满有关。她的才能和愿望受到她的家庭和文化氛围的压抑。
根据关于这一案例的传统的描述，布洛伊尔用他所谓的宣泄法来处理这一案例，取得了成功。他发现如果让Anna O 追溯某个具体症状最初发生时的情境，她的情绪往往会得到放松，症状会得到改善。Anna O 则将其称为＂谈话疗法＂。例如，她曾一度因看到杯子就恶心而无法喝水。布洛伊尔引导Anna O 找出了她的症状的源头。原来Anna O 曾目击一个妇女用同样的杯子与她的狗一起喝水。一旦从记忆中找到了根子，她就达到了宣泄，而该症状便消失了。根据传统的描述，布洛伊尔沿用这一方法，辛勤的工作，每晚会见Anna O, 一年多下来，终于将Anna O 的症状全部消除。弗氏对此的解释是，Anna O 对她的父亲怀有强烈的依恋，即恋父情结。现在Anna O已经把这种情结转移到布洛伊尔身上，产生了移情（transference）。这正是治疗进步的表现。
Anna O 的案例乍一看来似乎很有说服力。但是Ellenberger 所作的机智的探查工作（1972）显示，这个案例完全不象多数描述所说的那样顺畅。尽管宣泄法有某些成功之处，但Anna O 的症状缓解往往只是暂时的。她的最初的歇斯底里的诊断，其实只反映出她的问题的一小部分。她也有精神病症状，并且还可能有多重人格障碍的问题。在布洛伊尔结束了他的治疗后，她到疗养院静心疗养了几个疗程后，才开始了她真正的康复。而且传统描述中的好几个事件都是不符合事实的。例如，按照Jones 的弗氏传记，布洛伊尔的妻子因其丈夫与那个迷人的女人（Anna O）每晚接触而生醋意。而这时Anna O 则产生了怀孕的幻觉，并认为胎中孩子的父亲是布洛伊尔。布洛伊尔再度祭出宣泄的魔法。解除了Anna O 的症状。然后带着轻度的恐慌，结束了治疗。第二天便匆匆带着妻子到威尼斯去度第二个蜜月。在那儿他们怀上了一个女儿，并从此过着幸福的日子。然而Ellenberger却显示，布洛伊尔有关这一案例的记录中,并未提到什么怀孕的幻觉。而他女儿的出生日期也与第二个蜜月的故事相冲突。
以这样的案例为基础写成的＂歇斯底里研究＂一书，却是精神分析的奠基性著作，因为它揭示了精神分析的基本方法：将潜意识中的性心理冲突引自意识层面，以使当事人恢复自我控制。
我们再来看汉斯（Hans） 的案例。
弗洛伊德1909年根据著名的小汉斯病例，提出了他的恐惧症理论。直到近年，精神分析的恐惧症理论，仍然主要依据这一案例。弗认为恐惧症由以下步骤形成: (1)患者（如果是男性的话）恋着母亲，并企图勾引她。（2）他因妒忌而恨父亲，并想杀死他。第一第二步合起来便是Oedipus情结。（3）患者害怕父亲会以阉割的方式来报复他。（4）这一冲突在患者心中激起极大的焦虑，因为这一情结在意识层面上是不可接受的。这种焦虑便转置到中性的对象（恐惧对象）上。这个对象将冲突标志化了，并且是更为可接受的恐惧诱发物。（5）当患者洞察了这种深层冲突的性质后，他的恐惧便治愈了。下面我们来看以下这个案例：
汉斯是个5岁的男孩，看到马就非常害怕，以至于无法出门。汉斯4岁时看到一匹马躺倒在街上，马拼命蹬着四蹄，挣扎着想站起来。看到这一幕，汉斯非常难过，从今后就再也不愿离开家门了，因为他担心卧倒在街上的马会咬他。弗洛伊德指导汉斯的父亲与汉斯进行了紧张地交谈，小汉斯的恐惧症便渐渐缓解。
弗洛伊德在他150页长的案例中，编织了一个迷人的故事,为恐惧症起源的5个前提配置了证据。例如，弗洛伊德相信，汉斯想杀死父亲，取代他成为母亲的情人。汉斯与父亲有下列谈话：
父亲：你在GMUNDEN会上妈妈的床吗？
汉斯：会的。
父亲：而且你曾经认为你就是爸爸，对吗？
汉斯：是的。
父亲：然后，你就感到怕爸爸，是吗？
汉斯：你什么都知道，而我什么都不知道。
父亲：当弗力兹倒在地上时，你就想，＂如果爸爸也这样倒下来就好了＂。当羊儿撞你时，你就想，＂要是撞爸爸就好了＂你记得GMUNDEN的葬礼吗？
汉斯：是的，什么事？
父亲：你那时想，如果爸爸也死掉，你就是爸爸。
汉斯：是的。
当恐惧减退了，弗洛伊德接着告诉我们，汉斯如何产生出一种幻觉，想象一个管子工给了他一个新的更大的生殖器。带着这种幻想，汉斯克服了被阉割恐惧，并且认同自己为父亲。
精神分析的恐惧症理论是缺乏说服力的，至少有三点让我们对其产生怀疑：
（1）精神分析的恐惧症理论几乎完全基于这个案例材料，而且从案例到理论的推理过程是很松散的。
（2）精神分析疗法对恐惧症很少起作用，而且要用不止一年的时间。
（3）基于实验和案例的行为主义疗法，却成功地治愈了很多恐惧症，费时也短。
首先我们来看一下松散性问题。汉斯真的想杀死并取代他的父亲吗？其实汉斯从未表达过对父亲的恐惧和憎恨。弗洛伊德只见过汉斯一次，然而他告诉我们，汉斯恨他父亲。后来在一系列导引性的提问中，汉斯被父亲问起这件事（恨父）。汉斯一开始否认此事，而最终他也只回答了一个＂是＂字。
父亲：你喜欢爸爸吗？
汉斯：噢，是的。
父亲：或者也许不是…因为妈妈喜欢爸爸，所以你看到爸爸就有点不高兴。
汉斯：没有。
父亲：那么，当妈妈吻爸爸时，为什么你会哭呢？这是因为你妒忌。
汉斯：妒忌，是的。
在这一时期中，汉斯恐惧症的改善是平缓的，逐渐进行的，不是因他的洞察而霍然而愈的。而且早就有文献记载（Holmes, 1935; MacFarland, Allen, and Honzik, 1954），儿童在2-6岁期间，容易产生对动物的强烈的恐惧，但它会自动地逐渐消退。汉斯正好处在这个年龄段里。这也正好符合汉斯的症状逐渐消退的特征。这种说法比Oedipal 情结的突然解除更为合理。
否定弗氏理论的证据存在吗？汉斯否认他憎恨父亲，这一点不能起作用。因为事实上这到反而可以被解释为对弗氏理论的确证，因为汉斯是在防卫自己，使自己不会意识到他的不可接受的仇父念头。在这里无论否认还是接受某个说法，都可以确证这个理论。以此种方式构造起来的理论，便很难进行验证。
治疗的成功有时候可以作为有关疗法的理论的相关证据。精神分析疗法效果如何呢？按照精神分析的理论，恐惧症的产生，是由于患者将对于不可接受的内心情结的恐惧转置到中性的对象上。按照后弗洛伊德的精神分析理论，任何动力性的冲突，而不仅仅是微妙的Oedipal情结，都可以被标志化的转置，并导致恐惧症。于是治疗者要做的工作便是，帮助患者将此种潜意识中的冲突带到意识中来，并且对导致恐惧的被压抑的创伤性事件给出洞察。此外某些精神分析家建议，应该将患者的注意力焦点从产生恐惧的物体上转移开。但是当患者意识到潜意识中的冲突时，那就应该一方面让患者了解到，这种恐惧并非不可不可忍受，一方面鼓励他去重新体验这种恐惧情境。但精神分析家们也认识到，以这一套方法去解决恐惧症，其效果是很差的（Laughlin, 1967; Arieti, 1979）。
你必须准备好次数极多的会谈。通常医患双方都要付出大量的时间和努力。但是疗效却没有任何把握…这也许是一个极为艰苦的工作，需要数百次会见，数年时间。（Laughlin, 1967, P. 60）。
小汉斯的案例不能为精神分析的恐惧症理论提供令人满意的证据。对案例的解释是一个没有说服力的巨大的跳跃。但是如果精神分析理论拥有实验的证据，或者对恐惧症有一定的临床疗效，那么单纯推理上的松散还不能构成精神分析的恐惧症理论的致命伤。然而它既缺少实验证据，也缺少临床证据。而同时我们看到，行为主义的疗法却对恐惧症特别有效。
我们再来看看抑郁症的领域，在这里精神分析虽然发展出3种不同的解释，但仍然基于弗氏理论的基本模式，强调对早期心理冲突的分析。在实践中，认知疗法远比精神分析更为有效。它强调改变直接导致抑郁的悲观主义的思维模式，而不是沉湎于久远的过去。
综上所述，精神分析疗法很大程度上是从未经验证的理论假设出发所作的推测，它既缺乏实验和临床证据，也难以被证据所证实或否证。
按照著名科学哲学家波普(Popper)的观点，科学的理论应该具备可以被实验所验证（确证或否证）的特性，否则，便是伪科学。弗氏的许多结论是模棱两可的，无法验证的。这里必须指出，弗洛伊德的潜意识理论虽然很难得到实验验证，因为无法被直接意识到的东西是难于在意识中得到证明的。但弗氏潜意识理论某些方面（如，潜意识及防御机制的概念）符合人们的日常观察与实践，因而得到普遍承认。而精神分析的疗法却经不起实验和临床的考验。这说明，虽然科学实验方法具有局限性，有些理论至少目前还难以通过实验得到检验。但理论还是可以通过其他方法得到较高强度的验证。
2.3 精神分析忽视了人的主观能动性
弗氏学说深受决定论和还原论的影响，认为一切事物都有原始因，实际上是一种机悈决定论，否认了人的主观能动性。其他的分析学派，如，Adler, Jung等，也过分强调了早年的＂始因＂（如，早年的自卑情结，文化潜意识等）。弗氏的批评者早已指出，弗氏过分强调了童年期对于人格的决定作用（[1] p 370）。且不说人的行为的原始因极为复杂，是多方面的，至少受到生物，心理和社会这三方面的影响，而且具体原因因人而异，很难搞清楚。即使真能搞清楚其中的一部分，也往往无助于问题的解决。因为人恰恰不是完全受过去制约的，他可以能动地创造未来。助人者需要帮助当事人做到的是投入行动, 创造他们的较为中意的未来。也就是说，要将当事人导向未来，导向行动。但强调某些＂始因＂，不仅限制了当事人和助人者的视野，更使当事人诿过于过去，解除了自我责任。尽管有时可以使情绪问题得到暂时缓解，但一般来说，这是将当事人导向了过去, 因而无助于问题的根本解决。当事人不需要在＂始因＂的法庭上，接受长期痛苦的＂审判＂。他们更需要的是看到未来和希望，以便投入行动，实现自己的目标。他们需要搞清楚的只是，直接导致其问题并需要加以改变的因素。例如，咨询师需要帮助抑郁症当事人的是，改变直接导致抑郁的悲观主义的思维方式，并投入行动，去拿到他想要的东西，或拿回他失去的机会，而不是引导当事人对过去作无尽的分析。
2.4 精神分析忽视了情境的影响
尽管容格(CARL JUNG)等人修正了弗氏的学说，强调文化的潜意识。但它仍然过分强调了特质，性癖及基本的态度等心理动力的＂始因＂。由于强调的是纵向的某些因素，情境在这里被忽视了。由于精神分析法主要基于治疗期间患者所提供的信息，并且患者被鼓励谈论的是他们自己的反应，而不是相关的情境，它便低估了情境及氛围的作用。举例说，如果某人一直对他的老板憋着一肚子气，按精神分析的理论便很可能被解释为在其潜意识中，有某种未消解的对于权威的情结，尽管精神分析家并未对老板的行为进行直接的观察。类似的，精神分析家很可能将婚姻的冲突归结为来寻求治疗的那一方的人格特质问题，因为分析家没有有关婚姻情境的第一手资料。
2.5 弗氏顽固坚持自己的观点，要求弟子效忠其理论，被视为违背了实证主义的科学传统。
2.6 弗氏歧视女性的观点，使其备受批评。尽管他也曾鼓励女性分析家，例如他的女儿成长。但他关于女性的观点却典型地反映了维多利亚时代对女性的偏见。例如他认为，女性的超我从未得到充分发展; 她们妒忌男人；其最大的愿望是生个男孩；而女性的解剖特征却规定了她们的命运。
2.7 弗氏神话的破产，也是精神分析法衰落的原因之一。
过去弗氏曾被视为独反时代潮流的神话般的英雄。形成了一种超级权威的背景。按照Frank Sulloway(1979)的观点，这一神话由两个要素组成，一是弗氏是在一致的反对声中独撑大旗的英雄。二是弗氏的理论完全出自他个人，没有明显的先驱者。但根据近年历史学家的研究，他的观点几乎不具备革命性，因为他所有的主要观点都可以从19世纪找到起源，或完全相同的匹配。弗氏的天才不在于创造，而在于综合和鼓吹。例如，弗氏关于性欲在婴儿期便已存在的观点，也并非首创。那时其他几个性学家，如 Havelock Ellis 等人也提出，性冲动的存在可以一直延伸至婴儿期, 而被压抑的性欲，则同后来的病理心理有关联。在19世纪90年代，有关性，童年等主题的书籍已经比比皆是，对此弗氏十分熟悉。因此弗氏的婴儿期性欲概念，包括他的自我分析，都只是对那个时代思潮的一种深化而已（Sulloway, 1979）。
有趣的是，我们现在知道，弗氏本人也参与了创造他自己的神话。首先，他亲自选定了他的第一个传记作者Ernest Jones。其次，他至少两次有意销毁了他的文件，只保留了同女友的往来信件。在首次销毁文件后，他写信给女友，告诉她，他销毁了14年的信件，科学摘记及论文手稿，但保留了女友的所有信件。他写到：＂至于对那些传记作家来说，让他们去干着急吧，我不想让他们太容易干这事。对于‘这个英雄的成长，’他们每个人都可以有自己的意见。我已准备好看着他们在这方面走偏＂（引自Sulloway, 1979 p. 7）。想一想，弗氏当时不到30, 尚未成名。这也可算是他的天才表现之一吧？
近年来，对弗氏的贡献有了明显的争议。走极端者甚至说精神分析是：＂20世纪最惊人的智力信心的诡计……从根本上说这是个空前绝后的，巨大的不成熟的构造物＂（引自Sulloway, 1979 p. 499）。
本文无意否定弗氏的诸如系统地揭示潜意识世界，开创心理治疗的先河等重大贡献, 但如果仅仅由于他一度获得的盖世声望，便在精神分析法上罩上神秘的光环，而不根据实践，对它作出实事求是的评价，那就会使当事人吃大亏了。
主要参考文献
[1] C. James Goodwin A History of Modern Psychology John Willey & Sons, Inc 2nd ed 2005
[2] Martin E. P. Seligman, David L. Rosenhan Abnormal Psycholgy W. W. Norton & Company, Inc 4th ed 1999
[3] Gerard Egan The Skilled Helper John Willey & Sons, Inc 7th ed 2002
[4] Sulloway , F. J. Freud: Biologist of the mind. New York Basic Books 1979
[5] 郑维廉 工匠传统在心理咨询中的复兴 心理科学 2004 No 7.
[6] 郑维廉 青少年心理咨询手册上海人民出版社 1999.
[7] 郑维廉 变态生命的心理分析上海文化出版社 1990.