案例分析格式（如何写案例分析报告）

　　案例分析格式（如何写案例分析报告）
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　　《安全生产事故案例分析》
　　第一章 安全生产事故预防的基本知识
　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求
　　节次
　　题号
　　考试内容
　　在书中位置
　　要求
　　第一节
　　一
　　安全生产中主要危害因素的类别
　　P3-7
　　熟悉
　　二
　　危害因素的辨识和分析方法
　　P9-10
　　掌握
　　第二节
　　一
　　国家和部门有关事故预防的规程和规范
　　了解
　　二
　　安全生产危害因素的控制方法和措施
　　P12-14
　　熟悉
　　第三节
　　一
　　安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法
　　P15-20
　　了解
　　二
　　预案培训与演练的要求
　　P20-22
　　熟悉
　　第一节 危害因素辨识的基本知识
　　B．答案
　　一、安全生产中主要危害因素的类别
　　按导致事故的直接原因进行分类,即根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T 13861-1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。
　　（1）物理性危险、有害因素:包括设备和设施缺陷、电危害、高低温危害、噪声和振动、辐射、有害粉尘等共15种；
　　（2）化学性危险、有害因素：包括易燃易爆、有毒、腐蚀等共5种；
　　（3）生物性危险、有害因素：如致病微生物、有害动植物等共5种；
　　（4）心理、生理性危险、有害因素：如健康异常、心理异常等共5种；
　　（5）行为性危险、有害因素：如操作错误、指挥错误等共4种；
　　（6）其他危险、有害因素：作业空间不足、标识不清等。
　　也可参照《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441-1986)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为物体打击、车辆伤害等20类。
　　二、危害因素的辨识和分析方法
　　（1）直观经验分析方法
　　a.对照、经验法
　　对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观对评价对象的危险、有害因素进行分析的方法。
　　b.类比方法
　　利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。
　　（2）系统安全分析方法
　　应用某些系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法常用于复杂、没有事故经历的新开发系统。常用的系统安全分析方法有事件树、事故树等。
　　重大危险源辨识：
　　按GB18218-2000《重大危险源辨识》辨识。
　　三、辨识内容
　　（1）厂址：工程地质、地形地貌、水文、气象条件等。
　　（2）总平面布置：功能分区、防火间距和安全间距、动力设施、道路、贮运设施等。
　　（3）道路及运输：装卸、人流、物流、平面和竖向交叉运输等。
　　（4）建、构筑物：生产火灾危险性分类、库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、防火间距等。
　　（5）工艺过程
　　a.新建、改建、扩建项目设计阶段：从根本消除的措施、预防性措施、减少危险性措施、隔离措施、联锁措施、安全色和安全标志几方面考查；
　　b.对安全现状综合评价可针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别；
　　c.根据归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中典型的单元过程的危险、有害因素进行识别。
　　（6）生产设备、装置：工艺设备从高温、高压、腐蚀、振动、控制、检修和故障等方面；机械设备从运动零部件和工件、操作条件、检修、误操作等方面；电气设备从触电、火灾、静电、雷击等方面进行识别。
　　（7）作业环境：存在毒物、噪声、振动、辐射、粉尘等作业部位。
　　（8）安全管理措施：组织机构、管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训等方面。
　　C．模拟试题
　　1．辐射属于危险、有害因素，＂非典＂属于危险、有害因素，计算机操作者的座椅不合适属于危险、有害因素：
　　a. 物理性，化学性，生物性；
　　b. 化学性，生物性，生理性；
　　c. 生物性，生理性，物理性；
　　d. 物理性，生物性，生理性。
　　2．简述危险、有害因素的分类，各举2例。
　　3．危险、有害因素的辨识和分析方法有哪些？简述其特点。
　　4.简述危险、有害因素辨识的内容。
　　第二节危害因素控制的基本知识
　　B．答案
　　二、安全生产危害因素的控制方法和措施
　　1．改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。
　　2．设置安全装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。
　　3．机械强度试验
　　每隔一定时期进行，使机械（如蒸汽锅炉及其主要附件、受压容器、起重机械及其用具，以及直径较大、转速较高的砂轮等）承受比工作负荷高的试验负荷，如果试验的对象在试验时间内没有破损、剩余变形或其他缺陷，就认为合格，准许运行。
　　4．电气安全对策，包括安全认证，备用电源，防触电，电气防火防爆，防静电措施。
　　5．机器设备的维护保养和计划检修
　　6．工作地点的布置与整洁
　　按照人机工程学要求安置机器设备，使之符合工人操作习惯，操作方便，使加工物品所经过的线路最短；工作场所的通道，设备与建筑物的墙壁、柱子之间的距离要符合安全要求；工作场所有存放工具、毛坯和成品等的箱、柜、架板等；保持工作场所的整洁和地面平整。
　　7．个人防护用品
　　见《安全生产管理知识》部分第二章第八节。
　　第三节　应急预案的基本知识
　　B．答案
　　一、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法
　　1．应急预案的6个级别
　　（1）Ⅰ级（企业级）
　　事故的有害影响局限在一个单位（如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压站／终端站等）的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。这类事故可能需要投入整个单位的力量来控制，但其影响预期不会扩大到社区（公共区）。
　　（2）Ⅱ级（县、市／社区级）
　　事故影响可扩大到公共区（社区），但可被该县（市、区）或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制。
　　（3）Ⅲ级（地区／市级）
　　事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。应急救援需动用地区的力量。
　　（4）Ⅳ级（省级）
　　针对特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故、特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级重大危险源的省级事故应急预案。事故是灾难性的、规模极大，或需要用事故发生地
　　所没有的特殊技术和设备进行处理，需用全省范围内的力量来控制。
　　（5）V级（区域级）
　　事故影响范围跨越省、直辖市、自治区，控制事故需邻近省、市力量援助。
　　（6）VI级（国家级）
　　事故影响范围超过省、直辖市、自治区边界以及列为国家级事故隐患、重大危险源的设施或场所。
　　2．应急预案的类型
　　（1）应急行动指南或检查表
　　针对已辨识的危险源采取的特定的应急行动。简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取那些应急措施，这种应急计划主要起提示作用，对相关人员要进行培训，有时将这种预案作为其他类型应急预案的补充。
　　（2）应急响应预案
　　针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，包括所有可能的危险状况，明确有关人员在紧急状况下的职责，这类预案仅说明处理紧急事务的必需的行动，不包括事前要求（如培训、演练等）和事后措施。
　　（3）互助应急预案
　　相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案，这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。
　　（4）应急管理预案
　　综合性的事故应急预案，详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做，如何做，明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤：预防、预备、响应、恢复。
　　3．应急预案的基本要素（基本内容）
　　（1）组织机构及其职责
　　应急反应组织机构、参加单位、人员及其作用；应急反应总负责人，以及每一具体行动的负责人；本区域以外能提供援助的有关机构；政府和企业在事故应急中各自的职责。
　　（2）危害辨识与风险评价
　　可能发生的事故类型、地点；事故影响范围及可能影响的人数；按所需应急反应的级别，划分事故严重度。
　　（3）通告程序和报警系统
　　报警系统及程序；现场24小时的通告、报警方式（如电话、警报器等）；24小时与政府主管部门的通讯、联络方式（便于应急指挥和疏散居民）；相互认可的通告、报警形式和内容；应急反应人员向外求援的方式；向公众报警的标准、方式、信号等。
　　（4）应急设备与设施
　　可用于应急救援的设施，如办公室、通讯设备、应急物资等；有关部门如企业、武警、消防、卫生、防疫等部门可用的应急设备；与有关医疗机构（急救站、医院、救护队等）的关系；可用的危险监测设备、个体防护装备（如呼吸器、防护服等）。
　　（5）能力与资源
　　决定各项应急事件的危险程度的负责人；评价危险程度的程序；评估小组的能力；评价危险所使用的监测设备；外援的专业人员。
　　（6）保护措施程序
　　可授权发布疏散居民指令的负责人；决定是否采取保护措施的程序；负责执行和核实疏散居民（包括通告、运输、交通管制、警戒）的机构；对特殊设施和人群（学校、幼儿园、残疾人等）的安全保护措施；疏散居民的接收中心或避难场所；决定终止保护措施的方法。
　　（7）信息发布与公众教育
　　各应急小组在应急过程中对媒体和公众的发言人；向媒体和公众发布事故应急信息的决定方法；为确保公众了解如何面对应急情况所采取的周期性宣传以及提高安全意识的措施。
　　（8）事故后的恢复程序
　　决定终止应急、恢复正常秩序的负责人；确保不会发生未授权而进人事故现场的措施；宣布应急取消、恢复正常状态的程序；连续检测受影响区域的方法；调查、记录、评估应急反应的方法。
　　（9）培训与演练
　　对应急人员进行培训、确保合格者上岗；年度培训、演练计划；对应急预案的定期检查；通讯系统检测的频度和程度；进行公众通告测试的频度和程度及效果评价；对现场应急人员进行培训和更新安全宣传材料的频度和程度。
　　（10）应急预案的维护
　　每项计划更新、维护的负责人；每年更新和修订应急预案的方法；根据演练、检测结果完善应急计划。
　　4．文件体系
　　一个完整的应急预案的文件体系包括预案、程序、指导书、记录四级文件。
　　(1)一级文件—预案。包含应急管理政策、应急预案的目标、应急组织和责任等内容，由一系列为实现应急管理政策和目标而制定的紧急管理程序组成，包括应急准备、现场应急、恢复以及训练等。
　　(2)二级文件—程序。说明某个行动的目的和范围，内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等，目的是为应急行动提供信息参考和行动指导。程序格式要简洁明了，确保应急队员在执行应急步骤时不会产生误解。
　　(3)三级文件—指导书。对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他人使用，例如应急队员职责说明书、应急过程检测设备使用说明书等。
　　(4)四级文件—应急行动的记录。包括在应急行动期间所做的通讯记录、应急队员进出事故危险区的记录、向政府部门递交报告的记录、每一步应急行动的记录等。
　　二、应急预案培训与演练的要求
　　1．应急预案培训的原则和范围
　　原则：加强基础，突出重点，逐步提高。
　　基本任务：锻炼和提高队伍应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
　　应急培训包括：
　　（1）政府主管部门的培训。
　　（2）社区居民培训。
　　（3）企业全员培训。
　　（4）专业应急救援队伍培训。
　　2．应急培训的基本内容
　　（1）报警；
　　（2）疏散；
　　（3）火灾应急培训；
　　（4）不同水平应急者培训。
　　（5种水平应急者：初级意识水平；初级操作水平；危险物质专业水平；危险物质专家水平；事故指挥者水平）。
　　3．训练和演习类型
　　(1)基础训练
　　包括队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等，目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用。
　　(2)专业训练
　　包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术。
　　(3)战术训练
　　分为班（组）战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
　　(4)自选课目训练
　　根据各自的实际情况，选择防化、气象、侦检技术、综合演练等项目开展训练，进一步提高救援队伍的救援水平。
　　不论什么性质的演习，都可以分为全面演习、部分组合演习和单项演习。演习既可在室外也可在室内进行。演习既可由机关单独进行，以指挥、通信联络为主要内容，也可由机关带部分应急救援专业队伍进行演练。
　　C．模拟试题
　　1．说明社区级、市级、省级事故应急救援预案所针对的事故影响范围和需动用的应急救援力量的范围。
　　2．应急预案的基本要素（基本内容）有哪些？说明其中＂通告程序和报警系统＂及＂保护措施程序＂的主要内容。
　　3．应急管理是一个动态的过程，包括四个阶段：
　　a. 准备、预防、响应和恢复；
　　b. 准备、响应、恢复和预防；
　　c. 准备、响应、预防和恢复；
　　d.预防、准备、响应和恢复。
　　4．以下关于事故应急救援文件的说明，哪项是不正确的？
　　①一级文件—预案说明应急管理政策、应急预案的目标、应急组织和责任等内容；
　　②二级文件—程序对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他人使用；
　　③三级文件—指导书说明某个行动的目的、职责、内容和范围，目的是为应急行动提供信息参考和行动指导；
　　④四级文件—应急行动的记录，如通讯记录、应急队员进出事故危险区的记录、向政府部门递交报告的记录等。
　　a. ①②；
　　b. ①③；
　　c. ②③；
　　d. ③④。
　　5．简述应急预案培训的原则、范围和基本内容。
　　6．应急救援训练和演习的类型有哪些？说明其中专业训练和战术训练的目的和内容。
　　第二章 安全生产事故调查的执法依据
　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求
　　节次
　　题号
　　考试内容
　　在书中位置
　　要求
　　第一节
　　一
　　伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定
　　P33-36
　　了解
　　二
　　伤亡事故的分类
　　P36-41
　　掌握
　　第二节
　　一
　　国家和部门有关事故调查的原则与程序
　　P41-47
　　熟悉
　　二
　　事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利
　　P42-44
　　第三节
　　一
　　国家对事故调查组的组成的有关规定
　　P47
　　熟悉
　　二
　　事故调查常用技术和方法
　　P49-51
　　掌握
　　第一节 事故统计与分类的基本知识
　　B．答案
　　二、伤亡事故的分类
　　1.《企业职工伤亡事故分类标准》分类
　　(1)轻伤事故，指只有轻伤的事故；
　　(2)重伤事故，指有重伤无死亡事故；
　　(3)死亡事故：重大伤亡事故（指一次死亡1一2人的事故）；特大死亡事故（指一次死亡3人以上的事故，含3人）。
　　该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害；
　　重伤：相当于规定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。
　　2.《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令「1989」第34号）分类
　　特别重大事故：造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。包括：
　　(1)民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。
　　(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。
　　(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。
　　(4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。
　　(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。
　　(6)其他性质特别严重产生重大影响的事故。
　　3．《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中的分类和《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》（劳办发［1993］140号）中的分类
　　前者见书P37。后者规定：
　　重伤事故指一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤）、无死亡的事故；
　　死亡事故指一次事故中死亡职工1一2人的事故；
　　重大死亡事故指一次事故中死亡3人以上（含3人）的事故。
　　（重伤指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。）
　　4．火灾事故严重程度分类
　　(1)一般事故；
　　(2)重大火灾事故；
　　(3)特大火灾事故。
　　在《火灾统计管理规定》（公安部、劳动部，1997年）中规定：
　　(1)具有下列情形之一的火灾，为特大火灾：死亡10人以上（含本数，下同）；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾10户以上；直接财产损失100万元以上。
　　(2)具有下列情形之一的火灾，为重大火灾：死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；直接财产损失30万元以上。
　　(3)不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。
　　5．航空飞行事故分类
　　(1)特别重大飞行事故。
　　(2)重大飞行事故。
　　(3)一般飞行事故。
　　级别的划分依据人员死亡、重伤人数和航空器失踪、损坏的情况。
　　6．触电事故分类
　　根据事故性质的严重程度及经济损失的大小，将触电事故分为特别重大事故、重大事故和一般事故。
　　其中特别重大事故指人身死亡事故一次达50人及以上或直接经济损失达1000万元及以上。
　　C．模拟试题
　　1．说明《企业职工伤亡事故分类标准》关于伤亡事故的分类。
　　2. 说明《火灾统计管理规定》关于火灾事故的分类。
　　第二节 事故调查的原则与程序
　　B．答案
　　一、国家和部门有关事故调查的原则与程序
　　1．我国伤亡事故调查的原则
　　逐级上报，分级调查处理。
　　2．有关事故调查的程序
　　（1）《企业职工伤亡事故调查分析规则》规定的调查步骤
　　a.事故的现场处理；
　　b.物证搜集；
　　c.事故事实材料的搜集；
　　d.证人材料搜集；
　　e.向被调查者搜集材料，对证人的口述材料，认真考证其真实程度；
　　f.现场摄影。
　　g.事故图绘制。
　　(2)国务院第75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中关于事故调查的规定：
　　轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查；
　　死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查；
　　重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查；
　　死亡事故、重大死亡事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
　　（3）《特别重大事故调查程序暂行规定》（1989年）关于特大事故调查的规定：
　　按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
　　国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
　　根据所发生事故的具体情况，特大事故调查组由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
　　（4）《火灾事故调查规定》中关于对火灾事故调查的规定：
　　火灾事故调查人员接到调查任务后，应当立即赶赴火灾现场，开展火灾事故调查工作。公安消防机构有权根据需要封闭火灾现场，有关单位、个人应当积极配合和协助保护火灾现场。
　　重、特大火灾事故调查，应当成立火灾事故调查组，并根据火灾事故调查的需要，邀请有关部门和技术专家参加。
　　事故调查的程序（步骤）
　　国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下：
　　(1)事故的通报；
　　(2)事故调查小组的成立；
　　(3)事故现场处理；
　　(4)事故有关物证收集；
　　(5)事故事实材料收集；
　　(6)事故人证材料收集记录；
　　(7)事故现场摄影及拍照；
　　(8)事故图（表）的绘制；
　　(9)事故原因的分析；
　　(10)事故调查报告编写；
　　(11)事故调查结案归档。
　　C．模拟试题
　　说明事故调查的基本程序（步骤）。
　　第三节事故调查的组织
　　B．答案
　　一、国家对事故调查组的组成的有关规定
　　1．事故调查小组的组成和任务
　　(1)事故调查组成员应当符合下列条件：
　　a.具有事故调查所需要的某一方面的专长；
　　b.与所发生事故没有直接利害关系。
　　(2)事故调查组的职责：
　　a.查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
　　b.确定事故责任者；
　　c.提出事故处理意见和防范措施的建议；
　　d.写出事故调查报告。
　　(3)事故调查组成员应遵循的原则（P47-48）
　　(3)事故调查组的职权及意见不一致时的处理方式
　　事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。
　　2．事故调查报告的内容
　　(1)背景信息
　　a.事故单位的基本情况；
　　b.事故发生的时间和地点；
　　c.事故涉及到的人员及其他情况；
　　d.职工伤亡事故登记表；
　　e.操作人员及证人。
　　(2)事故描述
　　a.事故发生的顺序；
　　b.破坏的程度；
　　c.人员伤亡及经济损失情况；
　　d.事故的类型；
　　e.事故的性质；
　　f.承载物或能量（能量或有害物质）。
　　(3)事故原因
　　a.直接原因（能量源）；
　　b.间接原因（不安全行为和不安全状态）。
　　(4)事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划)
　　(5)对事故责任人的处理建议
　　(6)事故调查组的成员名单
　　(7)其他需要说明的事项
　　二、事故调查常用技术和方法
　　1.事故树分析方法
　　2.故障类型和影响分析方法
　　3.变更分析方法（与＂危险和可操作性研究＂类似）
　　寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。
　　(1)确定问题，即发生了什么；
　　(2)相关标准、规范的确立；’
　　(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何；
　　(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；
　　(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；
　　(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表；
　　(7)从中选择最可能的变更原因；
　　(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
　　C．模拟试题
　　1．简述事故调查常用技术和方法。
　　2．变更分析方法的思想和步骤。
　　第三章 安全生产事故的原因分析
　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求
　　节次
　　题号
　　内容
　　在书中位置
　　要求
　　第一节
　　一
　　事故调查取证一般原则
　　熟悉
　　二
　　事故勘察、调查取证的方法和技术手段
　　掌握
　　第二节
　　一
　　事故直接原因、间接原因的分析方法
　　掌握
　　二
　　事故的致因理论
　　掌握
　　第一节　事故调查取证
　　B．答案
　　一、事故调查取证的一般原则
　　实事求是，客观真实，全面完整。
　　二、事故勘察、调查取证的方法和技术手段
　　１．事故现场处理
　　(1)救护受伤害者；
　　(2)采取措施制止事故蔓延扩大；
　　(3)保护事故现场和现场区域（除非还有危险存在）
　　凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志；准备必需的草图梗概和图片，仔细记录或进行拍照、录像；
　　(4)按规定及时、如实报告事故情况。
　　２．事故有关物证的收集
　　收集现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等；
　　在收集到的所有物件贴上标签，注明地点、时间、管理者；
　　所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；
　　对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施；
　　对事故的描述，以及估计的破坏程度（？）；
　　正常的运作程序（？）；
　　事故发生地点、地图（地方与总图）；
　　证据列表以及事故发生前的事件。
　　３．事故事实材料的收集
　　(1)与事故鉴别、记录有关的材料
　　a.发生事故的单位、地点、时间；
　　b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；
　　c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；
　　d.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；
　　e.受害人和肇事者过去的事故记录。
　　(2)事故发生的有关事实
　　a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
　　b.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
　　c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
　　d.关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
　　e.个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；
　　f.出事前受害人和肇事者的健康状况；
　　g.其他可能与事故原因有关的细节或因素。
　　４．事故人证材料收集记录
　　事故发生后，应尽快寻找证人、目击者和当班人员收集证据。与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈（不应采用审问方式）。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。
　　应注意：洞察力、听觉敏锐力、反应能力以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了整个事故发生的顺序，去伪存真是重要的。
　　５．事故现场摄影及事故现场图绘制
　　摄影或录像：
　　显示事故现场和受害者原始存息地的真貌。包括可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，以提供较完善的信息内容。
　　绘制事故现场图：
　　确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置；
　　确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定各构件在该地区的位置；
　　查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。
　　必要时，绘制现场剖面图。绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。
　　C．模拟试题
　　1．事故调查取证的一般原则是什么？
　　2．事故发生后，应立即采取的措施有哪些？
　　3．关于事故发生的有关事实，应收集哪些资料？
　　第二节　事故的原因分析
　　B．答案
　　一、事故直接原因、间接原因的分析方法
　　1．事故原因分析的基本步骤
　　(1)整理和阅读调查材料
　　(2)分析伤害方式
　　受伤总位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。
　　(3)确定事故的直接原因。从两个方面来考虑；能量源和危险物质。
　　(4)确定事故的间接原因，从两个方面来考虑:人的不安全行为和物的不安全状态。
　　2.事故直接原因分析
　　(1)机械、物质或环境的不安全状态；
　　(2)人的不安全行为。
　　3．事故间接原因分析
　　(1)技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
　　(3)劳动组织不合理。
　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
　　(5)没有安全操作规程或不健全。
　　(6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。
　　(7)其他。
　　二、事故致因理论（略）
　　C．模拟试题
　　1．事故原因分析的基本步骤有哪些？
　　2．事故的直接原因是什么？
　　3．事故的间接原因有哪些？
　　第四章 安全生产事故的处理与整改措施
　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求
　　节次
　　题号
　　考试内容
　　在书中位置
　　要求
　　第一节
　　一
　　事故性质认定的原则和程序
　　P69
　　熟悉
　　二
　　伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法
　　P69
　　掌握
　　第二节
　　一
　　国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容
　　P71-79
　　了解
　　二
　　安全生产事故责任认定和处理的依据
　　P70-71,80-82
　　熟悉
　　三
　　事故处理意见的形成方法及格式
　　掌握
　　第三节
　　典型案例的事故教训和事故的总结
　　P82-85
　　熟悉
　　第四节
　　一
　　安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施
　　P85-95
　　熟悉
　　二
　　事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施。
　　掌握
　　第一节 事故性质的认定
　　B．答案
　　一、事故性质认定的原则和程序
　　1.事故性质认定的原则
　　对事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等来评定。（自然事故、技术事故、责任事故。）
　　2.事故性质认定的程序
　　(1)区分事故的性质，按事故的性质可分为以下几种：自然事故、技术事故、责任事故。
　　(2）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因（包括直接原因和间接原因）的分析；找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者；按责任者与事故的关系分为：直接责任者、领导责任者。
　　(3)事故责任分析的步骤
　　a.按照事故调查确认的事实；
　　b.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任；
　　c.按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；
　　d.根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度（抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现）提出处理意见。
　　二、伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法
　　事故分析和性质的认定，主要包括以下步骤：
　　（1）事故类型分析；
　　（2）事故原因分析；
　　（3）事故责任分析；
　　（4）事故性质的认定；
　　（5）事故经济损失分析。
　　在事故调查的过程中，通过对事故类型的分析和确定（参见第二章伤亡事故的分类）、事故原因的分析（包括直接原因和间接原因，参见第三章事故的原因分析）、事故责任的分析和确定（参见本章第二节）、事故性质的认定和事故经济损失的分析，才能对一起事故的分析比较完整。
　　事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者吸取教训，改进工作。
　　对伤亡事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等来评定。
　　C．模拟试题
　　1．简述事故性质认定的原则和程序。
　　2．简述伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法。
　　第二节 事故责任的划分
　　B．答案
　　一、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容
　　参见书上P71-79及《安全生产法及相关法律知识》有关部分。
　　二、安全生产事故责任认定和处理的依据
　　1．安全生产事故责任认定的依据
　　根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。
　　(1)直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
　　(2)主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。
　　有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
　　a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
　　b.违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
　　c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
　　(3)领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。
　　有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
　　a.由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
　　b.未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
　　c.机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
　　d.作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
　　e.新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成伤亡事故的。
　　2.安全生产事故责任认定和处理的依据
　　根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻＂四不放过＂的原则要求。
　　(1)实事求是、尊重科学的原则；
　　(2)＂四不放过＂的原则；（事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。）
　　(3)公正、公开的原则；（在一定范围内公开，能引起全社会对安全生产工作的重视；能使较大范围的干部群众吸取事故的教训；有利于挽回事故的影响。）
　　(4)分级管辖的原则。
　　二、事故处理意见的形成方法及格式
　　1．事故调查处理意见的形成方法
　　即事故调查组成员应遵循的原则（书47、48页）。
　　2．事故调查处理意见的格式
　　即事故调查报告（书48页）。
　　C．模拟试题
　　1．如何认定安全生产事故责任？何种情况下，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任？何种情况下，有关领导应负领导责任？
　　2．安全生产事故责任认定和处理的依据是什么？
　　3．简述事故处理意见的格式。
　　第三节 事故教训
　　B．答案
　　一、典型案例的事故教训和事故的总结
　　事故教训和整改措施应当从以下几个方面来考虑：
　　（1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。
　　（2）是否制定了比较完善的安全管理制度。
　　（3）是否制定了合理的安全技术防范措施。
　　（4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。
　　（5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。
　　（6）有关部门的执法力度是否到位。
　　（7）企业负责人是否重视安全生产工作。
　　（8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。
　　（9）是否落实了有关＂三同时＂的要求。
　　（10）是否有合理有效的事故应急救援预案。
　　第四节 整改措施
　　B．答案
　　一、安全生产事故整改和主要技术、管理、教育培训措施
　　1．安全技术整改措施
　　（1）防火防爆技术措施
　　a.防止可燃可爆系统的形成
　　防止可燃物质、助燃物质（空气、强氧化剂）、引燃能源（明火、撞击、炽热物体、化学反应热等）同时存在；防止可燃物质、助燃物质混合形成的爆炸性混合物（在爆炸极限范围内）与引燃能源同时存在。
　　利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物；其次是防止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。
　　——取代或控制用量；
　　——加强密闭；
　　——通风排气；
　　——惰性化。
　　b.消除、控制引燃能源
　　引起火灾爆炸事故的能源主要有明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。
　　在有火灾爆炸危险的生产场所，对下列着火源应引起充分注意，并采取严格的控制措施：
　　——明火和高温表面；
　　——摩擦与撞击；
　　——防止电气火花。
　　（2）电气安全技术措施
　　a.接零、接地保护系统；
　　b.漏电保护；
　　c.绝缘；
　　d.电气隔离；
　　e.安全电压（或称安全特低电压）；
　　f.屏护和安全距离
　　——屏护包括屏蔽和障碍；
　　——安全距离；
　　g.连锁保护。
　　（3）机械伤害防护措施
　　a.采用本质安全技术
　　——避免锐边、尖角和凸出部分；
　　——安全距离的原则；
　　——限制有关因素的物理量；
　　——使用本质安全工艺过程和动力源；
　　b.限制机械应力；
　　c.材料和物质的安全性；
　　d.履行安全人机工程学原则；
　　e.设计控制系统的安全原则
　　——机构启动及变速的实现方式；
　　——重新启动的原则；
　　——零部件的可靠性；
　　——定向失效模式；
　　——关键件的加倍（或冗余）；
　　f.自动监控；
　　g.可重编程序控制系统中安全功能的保护；
　　h.安全防护措施
　　——结构的形式和布局设计合理，具有切实的保护功能，以确保人体不受到伤害；
　　——结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸；
　　——装置表面应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源；
　　——装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区；
　　——满足安全距离的要求，使人体各部位（特别是手或脚）无法接触危险；
　　——不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小；
　　——便于检查和修理。
　　（4）起重作业的安全对策措施（略）
　　（5）厂内运输安全对策措施（略）
　　2．安全管理整改措施
　　（1）建立安全管理制度；
　　（2）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；
　　（3）建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。
　　3．安全培训和教育
　　(1)单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育；
　　(2)从业人员的安全培训教育；
　　(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训。
　　二、事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施
　　1．事故预防对策的基本要求（P11）
　　2．选择事故预防对策的原则（P11,12）
　　第五章 典型事故案例分析
　　A.考试内容、在书中位置和重要性要求
　　节次
　　题号
　　考试内容
　　在书中位置
　　要求
　　一
　　典型安全生产事故案例
　　熟悉
　　二
　　典型安全生产事故的调查、分析和处理方法
　　掌握
　　三
　　事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识
　　掌握
　　C．模拟试题
　　针对下述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
　　案例1
　　8月10日上午，202#厂房32车间冲压工段3级冲工于乐庆同志与其学员陈连中在100吨偏心冲床（编号4101042）进行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只图工作效率，在知道冲床安全装置失灵的情况下，未向有关部门报告，仍进行作业。10时15分，生产副主任刘阳熙同志检查发现陈连中操作时未使用安全装置，当即进行了批评，但此时陈仍未报告安全装置失灵的情况。11时，于乐庆上冲床操作，未使用安全装置及安全工具，将右手伸入危险区（上、下模）取放零件。11时15分，发生右手食指2节、中指三节、无名指二节冲伤被截的重伤事故。
　　成劳发（19XX）23号文和厂技（19XX）504号文明确规定: 1）安全装置有故障应停止使用；2）工作中不准将手伸入上、下模之间。厂里举办过冲剪床安全技术培训班。
　　案例2
　　XX年X月X日，清渣班副班长李义在班前会上讲完安全注意事项后做了当天的工作安排：由王文、李辉负责吊、翻渣盆，其他人员到氧顶炉炉坑下打扫卫生和开氧顶渣车。１０时３０分左右，清渣工林中明、刘大其将渣车从氧顶炉炉坑开出，行车工张红将渣车上的渣盆吊起，由王文指挥将渣盆渣盆放在渣场回水池方向第三根柱头旁打水冷却，后回家吃中饭。
　　下午13时，王与其他人继续清渣工作。约14时30分左右，王文为了扩大工作场地面积，以便于二班操作方便，违反车间＂不准重迭渣盆＂的规定，指挥行车工将渣场中央挡道的一个渣盆放在另一个渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊钩；正要离开时，下方渣盆发生爆炸，将王文打倒在地，周身着火，烧伤Ⅲ度，面积99．9％，抢救无效于当日18时死亡。
　　调查组认为：渣盆重迭，将下面未冷却的熔渣壳震破，冷水渗透到下面未冷却熔渣上，引起水蒸汽爆炸。
　　对炽热的金属渣盆打水强迫快速冷却这种作业程序已有时日，以前发生过数次类似的未遂事故。
　　背景情况：生产任务由去年产钢5万吨增加到该年10万吨,就是有资金也无法停产改造，何况条件还有限。10万吨钢的任务要求提前14天完成。对＂打水强迫快速冷却＂的作业程序，车间多次向厂领导反映过。
　　案例3
　　金工一车间三组车工安敏承担150S50泵轴的加工任务，具体是车丝工序，在C620车床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3．25小时（应完成工时定额3．12小时）。上午未穿工作服。
　　下午安继续加工任务，仍未穿工作服。约12时45分左右，在其前后工作的丁兰惠和赵红忽然听到安的一声惨叫，看到安的上衣已被加工旋转泵轴全部卷上，马上喊拉电闸，距安20米远的刘石玉迅即切断离自己较近的车间电闸。
　　从事故现场清楚可见，安全部上衣（包括内衣）都缠卷在加工的682毫米长的泵轴上，复盖了从三角夹头起一大部分泵轴。胳臂位置在泵轴的下方，紧靠三角夹头处的泵轴部分，并伸向斜上方。头右部紧靠三角夹头，而与夹头接触部位是裂开的脑浆。身体直挂在车床上，只下装完好无损。
　　当把缠卷的上衣从泵轴解下时，发现睛纶袖边一部分已紧粘在泵轴的＂消气＂部位表面。从车床转述表上可见，事故发生时车床转速为 480转／分。
　　虽有《机械系统安全生产操作规程》并多次要求和宣传上班要穿工作服，但这次事故发生前仍有20％一25％左右的人不按规定穿戴个人防护用品。此外，车间地面条件很差，工件堆放杂乱。
　　案例4
　　9月25日中班22时30分左右，梳并车间辅助工李小平推着推卷车从二楼上电梯，想到一楼清花车间。车推入电梯门口时，电梯升降机械控制卡忽然断裂，致使电梯失去控制急剧下沉，正好将刚进入电梯门口的李小平头部砸中并挤压在厢门与墙壁之间，造成脑骨破裂死亡。
　　事故发生后对断裂零件进行了检查，发现有大量翻砂气孔，该机使用近两月，没有超载现象，电梯司机一直按操作规程操作。
　　事后对电梯生产厂家进行了调查知道，该厂是×县转产不久的，第一批产品质量不佳，产品质量检查手段也不完善（该厂买的这台电梯就是第一批的产品）。
　　案例5
　　孙女士，37岁。19XX年6月来厂，在检验室工作。从新车间筹备时起，就从事与新车间有关的化学分析工作。新车间开车后，每天取样、做样，8小时内接触物料。且当时无防毒面具。住院前1年左右发现白细胞减少，每月到职工医院检查一次。1998年11月20日至今住院治疗。已正式确定为职业病。住院检查时白细胞3500，认为不适于再从事化学分析工作，需调离有毒有害岗位。
　　案例6
　　某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。而由于某些原因，又不能切断对高压线的供电。由于上午下过雨，下午墙上仍比较湿。虽然上午安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放，但下午在工地二楼＂女几墙＂内工作的泥工马先生和一普工刘先生仍违反了要求。他们在屋顶上把已拆除的一根钢管脚手架立杆向上拉开一段距离后，以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后放置于屋顶上。马先生当时穿着化纤衣服。
　　下午上班后在工地二楼屋面＂女儿墙＂内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。
　　楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50％，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15％，三根手指残疾工作场所间隔不足。
　　经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；普工刘先生未接受足够的业务培训和安全培训，泥工马先生从农村来到施工队仅仅4天。
　　案例7
　　陕西省＂6.13＂特大沉船事故。
　　案例8
　　陇海线陇西站货车颠覆事故。
　　案例8
　　广东省东莞市兴业制衣厂＂5.30＂特大火灾事故。
　　案例9
　　深圳市＂8.5＂特大爆炸火灾事故。
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