阿斯综合征（阿斯综合征三大表现）

　　阿斯综合征（阿斯综合征三大表现）
　　刘莉，解放军306医院，心脏内科
　　阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。
　　1.快速性心律失常
　　因快速性心律失常而导致心源性晕厥发作，多见于器质性心脏病患者，少数也见于正常人。
　　（1）室性快速性心律失常①室性心动过速（室速）并非所有类型的室性心动过速均引起晕厥发作。室速引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病者，使心排出量急剧下降所致。②心室扑动和心室颤动见于各种器质性心脏病、抗心律失常药不良反应、预激综合征合并房颤者、严重电解质紊乱、触电、雷击等，为极严重心律失常。两者对血流动力学影响均等于心室停搏。一旦出现，患者迅速出现阿-斯综合征。③频发多源室性期前收缩偶可引起心源性晕厥。
　　（2）室上性快速性心律失常①阵发性室上性心动过速通常不会引起心源性晕厥。当心室率超过200次/分且伴有器质性心脏病时则可发生晕厥。②心房扑动和心房颤动心室率极快且有基础心脏病者也可发生晕厥。③预激综合征参与的快速性室上性心律失常逆向型房室折返性心动过速、多条旁路所致房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速经旁路下传、房速伴1：1旁路下传、房扑伴1：1或2：1旁路下传及心房颤动经旁路下传等，这些类型的快速性室上性心律失常因常伴有快速心室率而导致心源性晕厥。
　　2.缓慢性心律失常
　　该型心律失常引起的心源性晕厥，可见于各种器质性心脏病，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等。
　　（1）病态窦房结综合征包括严重窦房传导阻滞、持久性窦性停搏、慢-快综合征、双结病变等，均易发生心源性晕厥。
　　（2）高度或完全性房室传导阻滞当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。
　　3.急性心脏排血受阻
　　（1）心脏肌肉病变主要见于原发性肥厚型梗阻性心脏病，其主动脉瓣下室间隔显著增厚，超过15毫米，室间隔与左室后壁厚度之比>1.3：1。当剧烈运动或变换体位时，心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶，使左室流出道梗阻加重，从而发生晕厥甚至猝死。部分患者晕厥和猝死与心律失常有关。
　　（2）心脏瓣膜病变主要为瓣膜狭窄所致。①风湿性心脏瓣膜病变A.重度二尖瓣狭窄（瓣口直径<0.8厘米）者，变换体位或运动后可发生晕厥。个别患者因左房巨大附壁血栓或赘生物嵌顿，或脱落后嵌顿瓣口而致晕厥发作或猝死。B.主动脉瓣口面积<1平方厘米时，变换体位或运动后可发生晕厥。部分患者晕厥和猝死与心律失常有关。②先天性或退行性瓣膜病变先天性二尖瓣狭窄、先天性或退行性主动脉瓣（膜）口、瓣上、瓣下狭窄。 ③心脏肿瘤主要见于左房黏液瘤，属良性肿瘤。当瘤体嵌顿于房室瓣口时，使心排出量急剧降低甚至中断，导致晕厥发作或猝死。多在变更体位时出现。④心腔内附壁血栓左侧心脏大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口导致晕厥发作。⑤冠心病心肌梗死当发生心源性休克时，因左心排出量急剧下降，导致晕厥和猝死。部分急性心肌梗死患者以晕厥或猝死作为首发症状就诊。部分患者晕厥发作是因合并严重心律失常所致。⑥急性肺栓塞大面积肺栓塞时，可使左心回心血量骤减，导致心源性晕厥的发作。⑦主动脉夹层当主动脉弓夹层累及一侧颈总动脉时可出现晕厥。⑧心脏压塞外伤、手术、急性心肌梗死所致心脏破裂等原因使心包腔内积液突然增加，静脉回流急剧降低，导致晕厥发作。
　　4.先天性心脏病
　　（1）法洛四联症多在运动或体力活动时发生晕厥，因为运动致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痉挛，引起右向左分流量增加，使动脉血氧分压进一步下降、脑缺氧加重而发生晕厥。也有因心律失常所致。
　　（2）原发性肺动脉高压多在运动或用力时发生晕厥，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛，致右室排血量急剧受限，左心排出量急剧下降，导致晕厥发作。
　　（3）艾森曼格综合征因肺动脉高压，偶可有晕厥发作。
　　阿-斯综合征多见于高度房室传导阻滞、期前收缩后间歇太长、期前收缩太频繁、窦性停搏、尖端扭转型室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等。通常，室上性心动过速的心室率不会太快，因而不会引起阿-斯综合征，但如果原有脑动脉供血不足的情况存在，往往会引起本征。另外，心导管检查、胸膜腔穿刺、内镜检查均能反射性引起阿-斯综合征。
　　临床表现
　　阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，轻者只有眩晕、意识障碍，重者意识完全丧失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施呼吸（又称潮式呼吸,是一种由浅慢逐渐变成深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸）。
　　检查
　　1.心电图检查
　　若心源性晕厥为心律失常所致，心电监护或普通体表心电图可发现心律失常是快速性还是缓慢性，是室上性还是室性，对明确诊断和治疗都极有价值。其中，24小时动态心电图可发现某些相关的心律失常，并可判断心律失常与症状的关系，必要时可作心脏电生理检查以鉴别晕厥的原因。
　　2.超声心动图
　　晕厥发作时多难实施超声心动图检查，在发作间歇期可行该项检查，有利于排除因心脏排血受阻的疾病和先天性心脏病导致的心源性晕厥发作。
　　3.有关晕厥原因鉴别诊断的临床试验
　　（1）直立倾斜试验是目前临床上检测血管迷走性晕厥的惟一手段。①适应证有晕厥发作史、仅有一次晕厥发作但造成严重损伤者或特殊职业者(如驾驶员、飞行员等)。②禁忌证有严重心脑血管疾病者不宜做直立倾斜试验。③方法60°～80°倾斜，倾斜时间为45分钟。④判断标准试验过程中发生晕厥或先兆晕厥伴有血压降低和(或)心率减慢者为阳性。
　　（2）颈动脉窦按摩是诊断颈动脉窦综合征(CSS，颈动脉窦晕厥或颈动脉窦过敏综合征)的主要方法之一，可结合食管心脏电生理检查、阿托品试验等检查。①适应证有晕厥发作史的患者。②禁忌证有严重脑血管疾病、近期心肌梗死和颈动脉闻及杂音者。③判断标准出现以下情况可判为阳性并以此进行分型诊断：A.心脏抑制型(占59%～80%)：心室停搏≥3秒；B.单纯降压型(占11%～15%)：收缩压下降≥50mmHg(6.65kPa)；若有神经症状，即使收缩压下降仅≥30mmHg(4.0kPa)也属此型；C.混合型(占30%)：心脏抑制型合并血压降低；D.原发性脑型：血压和心率无变化，患者有先兆晕厥症状，其由颈动脉、大脑前动脉及椎-基动脉系统的阻塞性疾病所致。
　　（3）立卧位血压和脉率的测定该项试验可诊断是否为体位性低血压(也称直立性低血压)所致晕厥发作，主要反映自主神经调节功能。①方法测量立位和卧位5分钟后的血压和心率。②判断标准立位收缩压下降30mmHg(4.0kPa)或平均动脉压下降≥20mmHg(2.7kPa)判为阳性，可伴有直立位脑缺血症状，立位后心率不增快，也反映自主神经功能失调。
　　（4）瓦氏试验该项试验可诊断是否为血管运动调节缺陷所致的晕厥发作，也主要反映血管神经的调节功能。①方法先让患者取直立位，深呼吸3次，再作1次深吸气后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏气不住时突然直立。②判断标准如有先兆晕厥或晕厥发作者，提示该患者血管运动调节有缺陷。
　　诊断
　　根据患者病史，通过发作中的心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。
　　鉴别诊断
　　晕厥的鉴别诊断应将可能引起晕厥的其他疾病如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、脑血管病晕厥、代谢性疾病和血液成分改变所致的晕厥和精神神经疾病所致的晕厥进行鉴别。并与癫痫发作进行鉴别。
　　1.癫痫发作
　　可在任何体位起病，突然发作前可有预感，但仅持续几秒钟。发作时常致外伤有抽搐、眼向上翻、尿失禁、咬唇和意识丧失。无意识的时间常持续几分钟，发作后有较长时间的昏睡状态。而晕厥起病缓慢而无预感、发作短暂、神志很快恢复，发作后无昏睡状态。
　　2.癔症
　　出现于有癔症个性的患者，不伴血压、心率或皮肤颜色的变化，发作时无抽搐、咬唇和两眼上翻。
　　3.低血糖症
　　发作前有饥饿感、心跳加快、紧张不安和其他交感神经刺激症状，继之意识丧失逐渐进展，未经处理可进入深度昏迷。急诊检查显示血糖低可肯定诊断。
　　治疗
　　对于心率缓慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。如果是由完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结综合征引起，则应植入人工起搏器。对于心率快者，可行电复律。对于室上性或QRS波群宽大畸形分不清为室性或室上性者应选用胺碘酮或普罗帕酮。而对于室速者，除扭转型室速外，可首选利多卡因。
　　1.发现晕厥患者时
　　(1)应立即将患者置于头低足高位，使脑部血供充分，并将患者的衣服纽扣解松，头转向一侧以免舌头后倒堵塞气道。
　　(2)在晕厥发作时不能喂食喂水。神志清醒后不要让患者马上站立，必须等患者全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。
　　2.心动过缓性心律失常所致晕厥
　　可使用增快心率的药物或植入人工心脏起搏器。
　　3.心动过速性心律失常所致晕厥
　　可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常包括频发或多源性室性期前收缩、室性心动过速、室扑、室颤等通常首选利多卡因，其次可选用普罗帕酮、胺碘酮等，有条件的单位，可首选电复律。
　　4.QT间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥
　　除可试用利多卡因外，禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药。通常应给予增加心率的药物如异丙肾上腺素或阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗，以保证心室率100～120次/分。对于心肌缺血引起的QT间期正常的多形性室速所致晕厥，除病因治疗外，可按室速的常规治疗。对极短联律间期的多形性室速，静脉使用维拉帕米(异搏定)有效。
　　5.急性心脏排血受阻所致的晕厥
　　嘱患者避免剧烈运动，防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。
　　6.病因治疗
　　明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱以及改善心肌缺血等。此外，应注意某些急需抢救的疾病，如脑出血、心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。
　　预防
　　预防晕厥视其发生的机制而定。
　　1.血管迷走性晕厥
　　患者应避免情绪激动、疲劳、饥饿、惊恐等诱发因素。
　　2.血管迷走性晕厥
　　患者应在排尿、排便、咳嗽、吞咽时注意体位等。
　　3.体位性低血压
　　患者应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿观察有无头昏、眩晕感觉，而后才可下地行走；可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加。