胸闷看哪个科（胸闷看心内科还是心外科）

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　　最近跟随导师临床学习，遇到两个＂奇怪＂的患者，反复出现胸闷心慌的症状，多次就诊多家医院，甚至多次被救护车送到医院急诊室，但就是查不出来是什么问题。
　　一位是导师的亲戚，七十多岁的老太太，反反复复因为心慌不舒服被家人多次送到医院去诊治，每次发病时都会有心慌气短，胸闷憋气等症状，甚至有些时候症状明显的时候还会有出大汗，面色苍白，提气困难等症状，病人包括家属都非常紧张，曾两次被救护车送到了当地医院急诊，但多次的心电图，24小时动态心电图，心脏彩超，甚至心脏的冠脉血管造影检查都没有发现明确的问题，但病人还是反复出现不舒服的感觉，心脏病的药物也没有效果，最后心脏科医生让她看看神经科，看看有没有其他可能性，导师是神经科专家，通过详细了解病情，仔细地询问具体情况后，了解到老太太发病往往在情绪波动或疲劳后，平时夜间睡眠也很差，性格细腻，平时想得比较多，属于＂多愁善感＂型，导师最后建议她抗焦虑药物治疗，最后＂奇迹＂出现了，一段时间后，病人的症状明显缓解了，心慌胸闷的症状再也没有出现。
　　另一位患者是本市一机关单位的中层干部，近期有工作的变动，工作压力的增加和环境的变化，让他晚上睡眠质量明显下降，随后经常会出现心慌不适的感觉，也就反复就诊于各家大医院的心内科，做了一系列的检查，就是没有发现能解释症状的问题，因为导师是心身疾病方面的专家，最后也被心内科专家推荐到我老师这里来看，经过治疗，症状也明显好转。
　　很多人看了上面的例子不禁会问，为什么看似明明是心脏病的问题，最后却是＂焦虑或抑郁＂，抗焦虑抑郁的药物就那么神奇吗
　　图片来自网络每个人都可能出现心理问题
　　情绪疾病最为被大家熟知的就是焦虑、抑郁，大家普遍认为这类病人会表现得焦躁不安，情绪激动或者是沉默不语，情绪低落，总而言之感觉这类问题和自己很遥远，然而，所有的疾病都有个程度问题，上升到＂症＂或＂病＂的人确实在少数，但谁没有个情绪波动的时候呢，就像是广告词＂每个月总有那么烦心的几天＂，所以对于任何人都可能面临情绪问题的影响，根据严重程度的不同从每个人都会有的普遍性情绪波动到焦虑症或抑郁症，中间包含着很多种情况和严重等级，但作者希望大家明白一点，情绪问题每个人都可能出现。
　　据研究统计，仅仅是表现为难以控制的过度、持续担忧的＂广泛性焦虑＂，每个人终身发病率就达到4.3%-11.9%，再加上其他类型的心理问题，会出现情绪问题的可能性还是非常大的，谁没有经历过个情绪低落、心情不好的阶段呢，之所以不是每个人都有焦虑或抑郁症，是因为达到＂症＂的程度是相对比较重的情况，并且一般都需要持续时间比较长，一般情况下，无论是焦虑还是抑郁性心理疾病的诊断，都要求症状持续存在至少半年以上，所以对于大部分人而言，因为工作或生活压力或身体状态导致的焦虑情绪，同样属于情绪或心理问题，和心理疾病的区别在于严重程度和持续时间。
　　图片来自网络躯体症状障碍
　　心理或情绪问题，就仅仅表现在情绪上吗，会不会引起其他症状呢，当然可能，就像是上文的两个真实的例子，最终被诊断为情绪心理问题的病人却表现为身体的症状，这就叫做心理问题的＂躯体症状障碍＂，根据医生们多年不懈的研究，目前将这些问题统称为称为躯体症状和相关障碍（躯体症状障碍），这些诊断的特征是突出的躯体问题，困扰和功能障碍。
　　这类患者最大的特点就是症状持续存在或反复出现，但做个很多检查都没有查出明确的问题或尝试了很多治疗，效果都不好，所以常常往返于各家医院，看了很多专家，最后仍难以解决问题，比如就诊神经科的患者，常常因为头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等症状去看病，就诊心血管科的常因为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等症状看病，就像上文的那两位患者，症状确实和心绞痛、心梗等冠心病急性发作时的症状很像，还有些患者表现为疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等症状，往往反复到消化科就诊。
　　然而俗话说＂心病还须心药医＂，你确实是脑子、心脏或胃肠道的问题，专科诊治肯定没有问题，如果你仅仅是表现为心脏或消化系统症状的心理问题，那么对应的治疗肯定没有用呀。
　　图片来自网络什么情况下应当考虑存在＂躯体症状障碍＂
　　尽管躯体症状障碍在临床上很常见，尽管很多病人因为合理治疗后效果很好，但是需要提醒各位的是，并不是所有的心慌胸闷、腹痛腹泻、头痛头晕都是心理问题，这类疾病也有它的诊断原则，更不能因此而延误身体上可能出现的疾病，比如心慌胸闷首先需要看的是心脏内科，这是没有问题，只有当心内科、呼吸科专业的医生诊治后不考虑心肺存在明确的问题，才有可能考虑其他方面，这是原则。
　　也就是这种疾病诊断的大前提是，正规医院专业医生通过详细诊治后排除相关身体明确问题的基础上才考虑躯体症状障碍。
　　特别是当您反复因为心慌胸闷或饮食不佳，＂胃病＂、腹痛等问题就诊相关专科，经反复诊治后疗效不好，甚至连医生都建议您看一下神经科或精神心理科的时候，您就要了解，医生没有歧视您的意思，更没有不负责任，正是因为医生们明白确实一部分病人不是身体器官真的出现了明确的疾病（器质性疾病），而是与精神心理相关的问题，才会做出上述建议，这正是负责任的表现，您之所以会质疑，因为您不知道原来还有这种病，更不知道很多人用了＂心药＂治好了多年的＂心病＂，您更不知道的是，否认甚至偏执的拒绝承认自己存在心理问题本身就是心理性疾病病人的一个特点，甚至是医生们用于给病人区分严重等级的一个指标，类似于酒桌上，凡是自己已经开始要酒喝或反复宣称自己没喝多的人，往往就是那些喝过量的。
　　发病率超出您的想象
　　据研究估计，全部人口中，躯体症状障碍的发病率大概是4%-6%，而在所有医院门诊看病的人群里这个比例甚至高达17%，所以现在很多非神经科或精神心理科的医生已经越来越了解这类问题并越来越重视。
　　何时应怀疑这个病当您因为某种症状反复就诊多家医院看过多位医生，都没有明确到底是什么问题，或者查出的问题无法解释你的症状，比如头晕头痛，本以为和血压有关系，但血压高或低时，症状变化却不大，比如觉得心脏难受得厉害，但心电图、彩超甚至造影检查都没有发现明确的问题。具体症状较多，比如同时存在头痛头晕、心慌胸闷、消化不良、失眠多梦等诸多症状，但又没有合理化的诊断能解释。尝试多个疗程或多种方法无法缓解您的症状。情绪焦虑，常常不自觉的思考自己的症状或＂疾病＂，常常不由自主地搜索相关的知识，总是希望到医院或者更大的医院找更权威的专家做更精密的检查。常常把别人看似不那么重要的症状，比如明明前一天晚上没睡好，第二天起来昏昏沉沉的症状归结为自己＂有病＂。对药物过于敏感，往往吃了医生开具的药物后出现较明显的＂副作用＂，比如心慌、恶心、呕吐、头痛头晕等等，但咨询医生却说此类药物不太可能出现这些副作用。连就诊的医生都建议您看一下精神心理科或神经内科，或者每当医生告诉您您不是某种您认为存在的疾病时，您总是质疑甚至争辩。反复检查都没事，但就是不舒服，不想动，做什么事情都提不起精神。
　　注意：如果您同时存在以上的多种情况，说明您有可能存在躯体症状障碍，但正规医院相关专业医生通过详细诊治后排除您存在可以解释您症状的明确的身体疾病，这是此问题诊断的大前提。
　　图片来自网络为什么会出现＂躯体症状障碍＂
　　对于为什么会出现所谓的＂躯体症状障碍＂的相关症状，截至目前，全世界的医学专家还没有完全搞清楚，也就是＂原因不明确＂，但是以目前的研究来看，主要和社会心理因素相关。
　　比如在成长的过程中，曾经经历亲属重病或意外，从而引起在孩子时期就对健康、疾病、生命等问题思虑较多，或自身经历过长期的不公对待，缺乏关爱，甚至小时候被人虐待导致心理创伤，都容易导致成年后容易出现这类心身疾病，反复因为某些症状或不适而受到困扰。
　　另外还有人是因为种种原因对于自身健康的过度，比如比较偏执的认为健康的标准就是每天没病没痛，哪哪都舒服，其实大家都知道，即便是健康人，也不可能时时刻刻都没有任何不适，大部分人都能选择性地忽略，但如果有人在这上边＂较真＂，哪哪一疼一痒就立刻觉得别得了什么什么疾病，然后再在网上搜索一下，就不得了了，然后就进入了反复就诊反复搜索的怪圈。
　　最现实的例子，就是医学生的＂大三综合征＂，作为医学生我们都或多或少地经历过这样的阶段，在三年级逐步地接触临床课程，比如内科学、外科学等等，往往学了某种病就总是感觉这些症状自己好像也有或曾经出现过，往往越联系越紧张，甚至有部分同学去医院去挂号看病，这类问题就是老百姓常常说的＂疑乎病＂。
　　除此之外，躯体症状障碍还有可能与遗传有一定的相关性，有些人因为基因遗传等因素而使得比一般人更容易出现这些问题。
　　其实，作为医生，判断这些问题多了，往往就和病人的简单面对面的交流后就能有一定的初步判断，比如某个病人反复因为某种疾病就诊，但检查结果都没有问题或查出的问题不足以解释其症状，但病人总是感觉自己的＂病＂医生就是治不好，是水平问题或没有准确诊断，所以反复换医生换医院，并且往往伴随着易怒，夜间入睡困难、易醒等等，往往其陪同家属也认为其平时＂想得多＂，＂爱操心＂等等。
　　细想一下，当一个人持续的思考一些关于不适、疾病等负面问题时，心情会不会好呢，当一个人因为思虑较多，情绪低落时，夜间睡眠往往受到影响，晚上睡不好，白天会不会疲乏、昏沉甚至头痛头晕呢，当一个人长期的情绪焦虑、睡眠障碍，会不会出现心慌无力、消化不良、肌肉酸痛呢，当然都可以出现了。
　　图片来自网络如何治疗
　　对于大家最关心的治疗问题，还是那句话＂心病还须心药医＂，这里的＂心药＂主要包括两大类，一种是心理行为的治疗，这需要正规医院精神心理医生进行。二是辅以抗焦虑抑郁的药物的治疗，这需要正规医院精神心理科或神经内科医生指导下应用。
　　医生提示：
　　1.躯体症状障碍这类问题很常见，但首先得排除可能的身体疾病，这需要相关专业的医生的详细诊断，并往往需要结合相关的检查以辅助诊断，就比如本文开头介绍的两位患者，因为心慌胸闷看心内科没有错，但反复诊治没有效果就需要进一步考虑其他问题了。
　　2.躯体症状障碍很常见，当医生考虑您存在这类问题的时候，可以与医生充分交流，提出您的疑问，并学会接受并真正从心里认识到自己的问题，心理问题大家都可能存在，不要去抵制甚至歧视它，很多名人甚至伟人都有心理疾病，没什么丢脸的，并且专业的医生也会帮你保守隐私。
　　3.躯体症状障碍需要自身的心理调整，必要时可能需要专业心理医生的心理治疗，在医学上，并且是明确有效的，但可能需要较长的时间才能显现效果，所以大家既不要排斥，也不要怀疑，您几个月甚至数年的＂老病＂，和医生聊一次就能好，说了你也不信不是嘛。
　　4.如果专业的医生认为您需要服用一些调节情绪的药物，您要知道，很多人的效果往往不错，但是这类药物起效较慢，一般在一到两周内逐渐起效，且需要较长时间服用（一般至少3-6月），所以在服药的前几天没有效果就对了，真是有效果，反而可能是心理作用，并且这类药物停药往往需要在缓慢减量症状不反复的前提下进行，所以找一个您信任的精神心理科或神经科医生长期随诊很重要。
　　5.当您被诊断为躯体症状障碍，希望您能这么想，幸好不是身体重要器官出了什么大问题，自我调节加上医生帮助，这点＂小毛病＂肯定能好。因为这类疾病，良好心态直接决定效果。主要参考文献：
　　1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.
　　2.Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56:391.
　　3.汪凯,朱春燕,陈海波.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(12):908-917.