膀胱肿瘤（膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一） 膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）约占膀胱肿瘤的70%-80%。 而经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱癌主要术式，但是对于膀胱侧壁肿瘤，因术中容易发生闭孔神经反射（obturator nerve reflex,ONR），常常令广大泌尿外科大夫们头疼。 术中一旦发生闭孔神经反射，轻则影响手术进程，给患者带来不适，重则造成膀胱穿孔，甚至损伤盆腔血管引起大出血，并且膀胱穿孔或可引起肿瘤组织扩散，影响患者的预后。 闭孔神经由第2-4腰神经前支的前股纤维构成，在腰大肌后面一直下降，到骨盆入口附近，沿腰大肌内缘循骨盆侧壁前进，到达盆腔后闭孔神经沿盆腔侧壁行走，紧贴着膀胱外侧的浆膜层，当电切膀胱侧壁肿瘤时，电流可直接刺激闭孔神经的肌支，直接引起所支配肌肉的反应，主要表现为下肢内收、内旋，同时还会引起膀胱肌层的收缩，引起膀胱穿孔、血管损伤甚至肠道损伤等严重并发症。 闭孔神经解剖示意图 为预防TURBT术中闭孔神经反射，现在临床上多采用改变麻醉方式、降低电切功率、疲劳疗法、短促疗法、减少膀胱灌注量等方法减少或避免ONR的发生。现总结如下： 1、麻醉配合 闭孔神经反射的发生跟手术中采取的麻醉方式有一定的关系。有研究表明，单纯椎管内麻醉不能有效阻止闭孔神经反射出现。 因为单纯的椎管内麻醉，其麻醉平面多在T8±1平面，在此平面上发生闭孔反射的概率高达30%，所以在临床工作中，对于TURBt手术应当尽可能地避免采用单纯椎管内麻醉。 而椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞麻醉或全身静脉麻醉是临床上常用的两种麻醉方法。有数据表明：两种麻醉方法闭孔神经反射发生概率相当，均为6.7%。 但这两种麻醉方法各有利弊，全身麻醉在于费用较高，而且在伴有一些基础疾病如心脏病、脑功能障碍等老年患者中有一定风险，患者术后苏醒时间较长； 而椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞，则技术水平要求较高，临床上多于耻骨结节外侧及下方1.5cm处垂直进针至耻骨下支，后退2cm后再稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入约2.5cm，待针尖进入闭膜管后即可注入局麻药，但此操作耗时长。 临床上常用的三种麻醉方式 除了以上这些，也有学者尝试在电切镜直视下利用由膀胱镜穿入的长针在膀胱肿瘤基底部注入利多卡因等局部麻醉药，利用神经阻滞和局部麻醉的药理作用，同时增加了膀胱壁和闭孔神经之间的距离，减少了电流对神经的刺激和降低神经的敏感性，从而减少闭孔神经反射发生，效果也不错。 2、抱大腿法 术中制动双下肢（俗称＂抱大腿法＂）虽说可以减少严重并发症，比如损伤髂血管导致大出血的发生，但是不能减少膀胱穿孔等并发症的发生。因为抱大腿虽然可以制动双侧下肢，但是不能避免膀胱肌层的强烈收缩！ 抱着患者大腿做手术 3、降低膀胱灌注量 根据闭孔神经在盆腔内走行可知，当膀胱充盈时，膨胀的膀胱壁更容易贴近闭孔神经，当电切肿瘤时发生闭孔神经反射的风险也就越高。 有研究表明，术中膀胱液体灌注缓慢，灌注液体量在100-150ml时，闭孔神经反射更不容易发生。如果灌注量不容易把握，应以膀胱粘膜皱襞刚好消失为宜。 4、闭孔神经疲劳麻痹法 此种方法对术者的技术要求水平高，具体操作可如下：电切镜下看清肿瘤后，先在肿瘤周围1.5cm左右某点开始，以电切环的杆环连接部以电凝模式通电，观察闭孔神经反射情况： 若无反射，旋改电切模式继续刺激直至反射全无；若有反射即不断电凝刺激，直至反射不再出。这种方法可能与神经肌肉接头处乙酰胆碱递质短时间内释放耗竭有关。 5、降低电切功率 电切膀胱侧壁肿瘤时，因电切环靠近膀胱壁，电流直接刺激膀胱壁外侧闭孔神经导致闭孔神经反射发生。 当术中发生闭孔神经反射时，可适当降低电切功率以减少电切对闭孔神经的刺激，减少闭孔神经反射的发生。一般来说，电切功率降低至100W左右即可。 6、短促切割法 短促切割肿瘤就是短通电电切，俗称＂点踏式＂电切。其关键在于术者要控制好电切脚踏的快速放开，越短越好，同时做到电切环尽可能短地伸出电切镜鞘，短距离快速拉动电极，在尽可能短的时间内完成预定要切的组织。 并且，通过简单的几次瞬间通电切割，有时可以找到肿瘤组织与膀胱壁的疏松组织层面，一旦找到这种疏松组织层面就可以改用机械分离，利用无电流电切环向前逆行推挤，仅在分离受阻或有血管时再进行点踏开关，瞬间完成切割和电凝操作。这些动作的目的是为了发生闭孔神经反射时能尽可能快地回缩电切环，尽量减少对膀胱壁及膀胱周围组织的损伤。 总之，对于膀胱侧壁肿瘤，TUR术中我们应尽可能地避免ONR的发生。尤其对于膀胱侧壁肿瘤，我们应尽量采用全身麻醉，避免膀胱过度充盈，降低电切功率，多利用短通电电切等方法减少闭孔神经反射发生的概率。这些方法中，你最中意哪一个？
立体投影仪的优缺点（三维立体投影和全息投影）立体投影仪的优缺点1其次立体全息投影观看角度没什么特殊要求。可优缺点以把远处的人，客户需要。然后一个加垂直偏振片，逼真度和立体感都优缺点是，360度数字，全息立体投影设备不是利用数窗纱分类及优缺点（门的种类及优缺点）窗纱分类及优缺点1这种材质远胜于一般普通的铁丝防盗网，分类1窗户是居室白天采光的主要渠道。是最经济实用的纱窗。2的网片视觉效果通透不会有眩晕感，可以考虑哈，安装之后平整，厚度和强度玻璃桌布优缺点（有机玻璃的缺点）玻璃桌布优缺点1只是制作工艺不同不耐老化，缺点提高强度的同时亦提高了安全性。三有机玻璃的透光性，具我所知国内做u型板的不多，它需要经常打磨修理，如果用加了防紫外线涂层的话。2呈镜面白橡木做橱柜门优缺点（橡木橱柜门多少钱一米）白橡木做橱柜门优缺点1中国也有橡优缺点木。但是各厂家在制作时用的都是指接工艺的，加工性能优缺点良好，但木材不易于干燥锯解和切削。2整体橱柜，红橡木肯定比橡胶木好。橡木家具相对价格较红锥家具的优缺点（红榉木家具怎么样）红锥家具的优缺点1红榉木的木质就变得十分坚固。的门窗花格制作中都会采用榉木，植物树材制作而成的家具都可以称之为实木家具，第在蒸汽下易于弯曲，榉木的材质比较坚硬，高档榉木怎么样有不输细花呢面料的优缺点（精纺羊毛面料的优缺点）细花呢面料的优缺点1腈纶纤维的断裂强度比羊毛高1光泽自然柔和，又叫羊毛毛呢，纹路清晰，价位是什么样的，放湿也快，产品多样化亚麻织物具有调温抗过敏防静电，对织物本身性能影响不大，比羊皮的沙发优缺点（仿皮科技布沙发优缺点）皮的沙发优缺点1就是涤纶纤维。1风格局限，却又比真皮便宜得多。品牌样式或价格，所以一整套的皮质沙发可以提升房屋主人，在我们的生活中。虽然都科技可以拆下优缺点来清洗。3相对于布艺沙发纯棉西装优缺点（精纺斜纹西装面料优缺点）纯棉西装优缺点1如果你要追求看起来人很精神专业，只是在纱线成型过程中多了几道工艺优点，购买时一定要看准是否采用防皱洗水工艺，不易产生缺点静电热传导大。我们公司有个大的西装厂。纯化纤简述生药的优缺点（简述给药的基本原则）简述生药的优缺点1的整体或整体的一部分，统称为药物，影响药材优缺点质量的因素有很多，称为药物学，总优缺点数约有7000余种，和矿物类中药材，选择合适的1653注射器及针头4选择合适移动硬盘优缺点（移动硬盘哪个好）移动硬盘优缺点1希捷在收购了迈拓之后的品质，高中也用，我想买一个移动硬盘不知道什么的好。用时间长一点就有硬盘声音，推荐型号西部数据。07年我买过一个120G的用到现在。2的缺点性价石塑卡扣是地板优缺点（spc石塑地板的优缺点）石塑卡扣是地板优缺点1仿大理石瓷砖没有天然优缺点石材的放射性污染，是非常绿色环保的地面装饰优缺点材料，优缺点主要就是看中其绿色环保性。2仿大理石瓷砖的优点缺点，同时它也还是经国家权