膀胱肿瘤？（膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一！）

　　膀胱肿瘤（膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一）
　　膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）约占膀胱肿瘤的70%-80%。
　　而经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱癌主要术式，但是对于膀胱侧壁肿瘤，因术中容易发生闭孔神经反射（obturator nerve reflex,ONR），常常令广大泌尿外科大夫们头疼。
　　术中一旦发生闭孔神经反射，轻则影响手术进程，给患者带来不适，重则造成膀胱穿孔，甚至损伤盆腔血管引起大出血，并且膀胱穿孔或可引起肿瘤组织扩散，影响患者的预后。
　　闭孔神经由第2-4腰神经前支的前股纤维构成，在腰大肌后面一直下降，到骨盆入口附近，沿腰大肌内缘循骨盆侧壁前进，到达盆腔后闭孔神经沿盆腔侧壁行走，紧贴着膀胱外侧的浆膜层，当电切膀胱侧壁肿瘤时，电流可直接刺激闭孔神经的肌支，直接引起所支配肌肉的反应，主要表现为下肢内收、内旋，同时还会引起膀胱肌层的收缩，引起膀胱穿孔、血管损伤甚至肠道损伤等严重并发症。
　　闭孔神经解剖示意图
　　为预防TURBT术中闭孔神经反射，现在临床上多采用改变麻醉方式、降低电切功率、疲劳疗法、短促疗法、减少膀胱灌注量等方法减少或避免ONR的发生。现总结如下：
　　1、麻醉配合
　　闭孔神经反射的发生跟手术中采取的麻醉方式有一定的关系。有研究表明，单纯椎管内麻醉不能有效阻止闭孔神经反射出现。
　　因为单纯的椎管内麻醉，其麻醉平面多在T8±1平面，在此平面上发生闭孔反射的概率高达30%，所以在临床工作中，对于TURBt手术应当尽可能地避免采用单纯椎管内麻醉。
　　而椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞麻醉或全身静脉麻醉是临床上常用的两种麻醉方法。有数据表明：两种麻醉方法闭孔神经反射发生概率相当，均为6.7%。
　　但这两种麻醉方法各有利弊，全身麻醉在于费用较高，而且在伴有一些基础疾病如心脏病、脑功能障碍等老年患者中有一定风险，患者术后苏醒时间较长；
　　而椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞，则技术水平要求较高，临床上多于耻骨结节外侧及下方1.5cm处垂直进针至耻骨下支，后退2cm后再稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入约2.5cm，待针尖进入闭膜管后即可注入局麻药，但此操作耗时长。
　　临床上常用的三种麻醉方式
　　除了以上这些，也有学者尝试在电切镜直视下利用由膀胱镜穿入的长针在膀胱肿瘤基底部注入利多卡因等局部麻醉药，利用神经阻滞和局部麻醉的药理作用，同时增加了膀胱壁和闭孔神经之间的距离，减少了电流对神经的刺激和降低神经的敏感性，从而减少闭孔神经反射发生，效果也不错。
　　2、抱大腿法
　　术中制动双下肢（俗称＂抱大腿法＂）虽说可以减少严重并发症，比如损伤髂血管导致大出血的发生，但是不能减少膀胱穿孔等并发症的发生。因为抱大腿虽然可以制动双侧下肢，但是不能避免膀胱肌层的强烈收缩！
　　抱着患者大腿做手术
　　3、降低膀胱灌注量
　　根据闭孔神经在盆腔内走行可知，当膀胱充盈时，膨胀的膀胱壁更容易贴近闭孔神经，当电切肿瘤时发生闭孔神经反射的风险也就越高。
　　有研究表明，术中膀胱液体灌注缓慢，灌注液体量在100-150ml时，闭孔神经反射更不容易发生。如果灌注量不容易把握，应以膀胱粘膜皱襞刚好消失为宜。
　　4、闭孔神经疲劳麻痹法
　　此种方法对术者的技术要求水平高，具体操作可如下：电切镜下看清肿瘤后，先在肿瘤周围1.5cm左右某点开始，以电切环的杆环连接部以电凝模式通电，观察闭孔神经反射情况：
　　若无反射，旋改电切模式继续刺激直至反射全无；若有反射即不断电凝刺激，直至反射不再出。这种方法可能与神经肌肉接头处乙酰胆碱递质短时间内释放耗竭有关。
　　5、降低电切功率
　　电切膀胱侧壁肿瘤时，因电切环靠近膀胱壁，电流直接刺激膀胱壁外侧闭孔神经导致闭孔神经反射发生。
　　当术中发生闭孔神经反射时，可适当降低电切功率以减少电切对闭孔神经的刺激，减少闭孔神经反射的发生。一般来说，电切功率降低至100W左右即可。
　　6、短促切割法
　　短促切割肿瘤就是短通电电切，俗称＂点踏式＂电切。其关键在于术者要控制好电切脚踏的快速放开，越短越好，同时做到电切环尽可能短地伸出电切镜鞘，短距离快速拉动电极，在尽可能短的时间内完成预定要切的组织。
　　并且，通过简单的几次瞬间通电切割，有时可以找到肿瘤组织与膀胱壁的疏松组织层面，一旦找到这种疏松组织层面就可以改用机械分离，利用无电流电切环向前逆行推挤，仅在分离受阻或有血管时再进行点踏开关，瞬间完成切割和电凝操作。这些动作的目的是为了发生闭孔神经反射时能尽可能快地回缩电切环，尽量减少对膀胱壁及膀胱周围组织的损伤。
　　总之，对于膀胱侧壁肿瘤，TUR术中我们应尽可能地避免ONR的发生。尤其对于膀胱侧壁肿瘤，我们应尽量采用全身麻醉，避免膀胱过度充盈，降低电切功率，多利用短通电电切等方法减少闭孔神经反射发生的概率。这些方法中，你最中意哪一个？