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锁骨下静脉穿刺(中心静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺)

  锁骨下静脉穿刺(中心静脉穿刺术——锁骨下静脉穿刺)
  中心静脉穿刺术
  (—)适应证
  1.需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者。
  2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。
  3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
  4.需要血流动力学监测的危重患者。
  5.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
  (二)禁忌证
  一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌证。
  [操作方法及程序]
  目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
  (一)、锁骨下静脉穿刺技术
  穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。
  1.锁骨下路
  (1)体位:平卧,最好取头低足高位,床脚抬高15°~25°,以提高静脉压使静脉充盈,同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞,但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧,借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角,使导管易于向中心方向送人,而不致误人颈内静脉。
  (2)穿刺点选择:如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处,即锁骨中1/3与外1/3交界处,锁骨下缘1~2cm处,也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内1/3-1/4处,沿锁骨下缘进针。
  (3)操作步骤
  ①术野常规消毒、铺巾。
  ②局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝的方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨,以同样的方法徐徐进针。
  ③试穿确定锁骨下静脉的位置后,即可换用穿刺针置管,穿刺针方向与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进0.1~0.2cm,使穿刺针的整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入,使管端达上腔静脉,退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内。插管深度:左侧一般不宜超过l5cm,右侧一般不宜超过l2cm,以能进人上腔静脉为宜。
  ④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管,敷贴覆盖穿刺部位。
  2.锁骨上路
  (1)体位:同锁骨下路。
  (2)穿刺点选择:在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜,因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
  (3)进针方法:穿刺针与身体正中线呈45°角,与冠状面保持水平或稍向前呈15°角,针尖指向胸锁关节;缓慢向前推进,且边进针边回抽,一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉,直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞,以使穿刺针与静脉的走向一致。
  (4)基本操作:同锁骨下路。

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