缺血性脑卒中（缺血性脑卒中的血压管理）

　　缺血性脑卒中（缺血性脑卒中的血压管理）
　　急性缺血性脑卒中是我国最常见的脑卒中类型，占急性脑卒中的70%。对于脑卒中急性期的时间划分，我国2018脑卒中指南界定缺血性脑卒中急性期一般指发病后2周内(轻型1周内，重型4周内)。缺血性脑卒中患者急性期血压升高与不良预后相关。目前，针对脑卒中后早期是否应该立即降压、降压的目标值、脑卒中后何时恢复原用降压药及降压药物的选择等问题，尚缺乏充分一致的研究证据。
　　缺血性脑卒中的高危因素
　　相关指南推荐：
　　2018年 AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期治疗指南（血压管理部分）
　　1.对于血压较高且有溶栓指征者来说，溶栓前需将血压降至185/110mmHg。而在溶栓后24小时内，血压需保持在180/105mmHg以下(I，B)
　　2.对于拟接受动脉腔内治疗、未接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制在185/110 mmHg以下是合理的(Ⅱa，B)
　　3.在急性脑卒中患者合并严重并发症，包括ACS、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性脑出血、子痫前期/子痫等时，推荐早期控制血压。推荐采用个体化治疗方案，过度的降低血压可加重脑缺血。最初血压降幅为15%一般是安全的(I，C)
　　4.在BP<220/120mmHg且未接受静脉溶栓或腔内治疗，且没有急性并发症需急性降压治疗的患者，在急性缺血性脑卒中之后的48-72小时内，尽管降压治疗是安全的，但不能有效的预防死亡或改善脑功能。因此，在48-72小时内的降压治疗效果尚不确定。但24小时内，控制性降压15%是合理的(Ⅱb，C)
　　5.除非禁忌，无论有无高血压病史的脑卒中患者，住院治疗期间若血压＞140/90 mmHg且神经系统稳定时，开始或重新开始降压治疗是安全合理的，且能改善长期的血压控制(Ⅱa，B)
　　6.目前尚无可靠的数据来指导降压药物的选择，但合理的种类及剂量推荐如下(Ⅱ，C)
　　对于急性再灌注治疗的患者，血压超过185/110mmHg，可考虑使用拉贝洛尔、尼卡地平及其他药物，包括肼屈嗉、伊那普利等
　　如果血压未在185/110mHg以下，不要使用阿替普酶；在使用阿替普酶期间、之后以及其他急性再灌注治疗的措施时，需将血压保持在180/105mmHg以下。从使用阿替普酶开始，每15分钟监测1次，持续2小时，之后每30分钟1次，持续6小时，此后每小时1次，持续16小时
　　如果SBP＞180-230mmHg或DBP>105-120mHg，可予拉贝洛尔10mgiv，之后2-8mg/min持续泵入；或静脉滴注尼卡地平5mg/h，每5-15分钟滴定2.5mg/h，直至达到预期效果(最大15mg/h)。如果血压不能被控制或DBP＞140mHg，考虑静脉硝普钠治疗
　　7.对于低血压或低血容量者，需积极纠正，以维持脑灌注及器官功能(I，C)
　　缺血性脑卒中的表现
　　拿大急性脑卒中管理最佳实践建议2018（血压管理总结）
　　1.目前尚不清楚在超急性期应该达到和维持的血压目标水平。应选择药物和给药途径，以避免血压急剧下降
　　2.符合溶栓治疗条件的缺血性脑卒中患者：高血压(>185/110mmHg)应同时降压治疗，降低出血转化风险。在接受阿替普酶治疗前，应将血压降至185/110mmHg以下，并在接下来的24小时内维持在180/ 105 mmHg以下
　　3.不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者：不应常规治疗急性缺血性脑卒中或TIA背景下的高血压，除非血压超过220/120mmHg
　　4.应治疗血压的极度升高(如SBP>220mmHg或DBP>120mmHg)，使血压在最初24小时内降低约15%，不超过25%，此后逐渐降低至长期预防再发脑卒中的血压目标
　　5.避免快速或过度降低血压，因为这可能会加剧现有的缺血或诱发缺血，特别是在颅内或颅外动脉闭塞的情况下
　　中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018(血压管理总结)
　　1.应谨慎处理缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者。血压持续升高≥200/110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔或尼卡地平等，建议使用微量输液泵静脉给药，避免使用引起血压急剧下降的药物
　　2.准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在<180/100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行腔内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血压开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。具体目标有待进一步研究
　　3.对脑卒中后病情稳定、血压持续≥140/90mmHg且无降压禁忌的患者，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗
　　4.脑卒中后低血压者(指血压显著低于病前状态或SBP<120mmHg，应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心排出量减少的心脏问题
　　缺血性脑卒中示意图
　　总结
　　根据现有研究证据，缺血性脑卒中急性期患者仅在血压极高时启动降压治疗，除非考虑到溶栓或动脉内介入治疗。应努力使血压保持在稳定水平(血压可迅速降低到低于180mmHg，但应避免低于120mmHg水平)，且不出现大的波动。快速降低血压对急性脑卒中的益处，必须平衡自身调节和灌注的改变所导致的脑缺血恶化的潜在风险。
　　脑卒中病因多样，无论对于缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，血压管理策略的选择需要依据个体化的原则而制定，需同时实行切实可行的综合性治疗措施，以减少并发症，并改善患者预后。