理赔员（理赔员窥见的人性之恶）

　　理赔员（理赔员窥见的人性之恶）
　　我们似乎总能隔三差五地在社会新闻上看到骗保的故事。
　　不久前的四月，江西抚州一家修车行的修车员熊某在老板指示下，故意驾车碰撞停放在路边的白色小车以骗取车险，那辆白车本就是修车行的坏车。去年初秋，湖南一个父亲为了得到意外险的保费，把智力有缺陷的孩子带到海南推下大海。2018年，一个更令人心碎的故事发生在湖南新化。戴桂花的丈夫何智欠下网贷后，将租来的车开下悬崖，制造死亡假象骗保。戴桂花信以为真，带着一子一女投入水塘自杀。
　　有一些数据可以说明骗保的「疯狂」。几年前，南京公安曾运用大数据发现，一家汽修厂附近酒店地下停车场的一根柱子，在两年零三个月的时间里，被该厂修理、交易的不同车辆碰擦多达54次。更离谱的，来自南京江宁区的成某和来自山东曹县的陌生人，在2017到2019年间开车互相碰撞了7次。他们制造交通事故，索取高额赔付。去年，上海市经侦部门共立案保险领域违法犯罪案件155起，抓获犯罪嫌疑人188人，涉案总值近亿元。
　　保险的故事和我们每个人都有关。在日益原子化的现代社会，没有什么比一份保障更能为人提供安全。数据显示，2020年中国保险行业保费收入达到了47762亿元，同比增加了12.20%。越来越多的中国人选择依凭保险为生活的种种意外托底。而骗保案的频繁发生，不仅破坏了保险行业的秩序，也动摇了人与人之间珍贵的信任。在脆弱的生活、利益的诱惑面前，我们是否可以坚持做一个正直的人？
　　在保险行业，有一个不太为人所知的职业：保险理赔员。他们审核每一个保单，在众多材料中寻找疑点，再决定是否理赔。他们最主要的职责，就是和骗保者斗智斗勇。
　　李会明曾在一家知名保险公司工作多年，负责核保理赔工作。他说，骗保案中最多的是车险欺诈，其次是医疗欺诈，自残、自杀或他杀欺诈很少发生，也正在逐渐变少。在与金钱直接相关的保险业，他看到了人性的善与恶，看到了社会的变与不变，也在这些案例中思考一个人应该如何面对生活的困难。如何在谎言中发现蛛丝马迹，识别真相？如何与数据以及人工智能合作？又如何对人性有更真实的理解？
　　《人物》与他聊了聊，以下是李会明的自述：
　　文｜汤禹成
　　编辑｜槐杨
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　　2014年左右，一个来自北京郊县的客户来申请理赔，他买了保额一百万的意外险，说自己被狗咬断了一截大拇指。我们要求他拍X光片，片子显示，伤口边缘很整齐，虽然看起来有一些模糊和参差，但和狗咬的伤口有很大差异。我们问了他很多问题，发生在什么地方？为什么这个狗会咬你？你有没有招它？狗现在在哪儿？狗的主人跟你谈没谈赔偿？……其实是打心理战。出事故之后，正常人有很顺的逻辑，但他的一些话不完整，有时含糊其辞，有时前言不搭后语。我们拿出X光片，坚持切口有问题。他的心理防线慢慢崩溃，最后放弃了索赔。
　　——实际上，他是用刀把自己的大拇指切了一截，一般能认定九级伤残，赔20%的保额，如果理赔成功，他可以拿到20万。他是个小混混，开了家美发店，经营得不太好。能看出来他对自己很狠，还用器物专门把伤口造得粗糙、模糊。整个过程他都显得很冷静。做这种事的人，一般会把结果都想好，好的坏的都想到。对我们来说，唯一的疑点就是X光片。
　　骗保的案例中，这种情况占了不少，自残一部分身体，生命没问题，生活也没有问题，理赔成功了还可以拿到一部分赔偿金。还有一些更极端，比如自杀。如果客户死亡，申请意外险赔付，我们首先要判断客户是不是自杀。自杀是不理赔的。但通常公安认定自杀非常难，很多时候公安只写排除他杀或非他杀，这种时候我们拿不到有利证据，如果客户还要打官司，我们就要理赔。
　　所以理赔中判断自杀，很多时候是基于事实的推演，而没有法律意义上的定论。我们公司经手过一个案例，是北京一位出租车司机，生活压力大，老婆又对他要求很高。买了意外险后，他开着车在郊区一个山上掉下去了。他家人来理赔。我们发起调查，从出租车公司拿到他的行车轨迹，发现他在出险前，市区和郊区跑了好几趟，空车，因为没有打票——出租车司机空车来回跑，这本身就是一个疑点。又和交警交流，知道他的刹车痕迹很短。正常人都有紧急避险意识，我们有理由怀疑他是自杀，但虽然疑点很多，也不能完全确定。我们最后赔了一部分，这也从某种程度上反映了骗保认定的复杂性。
　　还有一个客户，开着私家车一头扎到鱼塘里去。我们调查出他是个老板，工厂倒闭，欠了几千万；他还是多家投保，保额很高。我们报了案，公安调查了他的行车记录，包括扎进鱼塘后有没有开窗，有没有自救，驾驶时有没有饮酒……有些人自杀是会喝一点酒的，如果喝了酒，保险公司不会赔。但是对自己够狠的人，不用喝酒就可以去死。这个人最后我们没有赔付。也许他觉得不堪重负，这辈子无望了，就买高杠杆的意外险或者寿险再自杀。他可能会觉得保险法规定了他的受益金不能去还债，这笔钱就可以留给自己的妻儿。
　　自杀骗保的人，往往由于负债、吸毒等原因，生活失去了秩序，或许可以用走投无路来理解这些人，但那些杀害身边人来骗保的，我永远不会同情。
　　我们公司办过一个案子，一辆车在高速路上自燃，一个女人被烧死了。我们走访死者家属时发现了丈夫的一些疑点，他借了高利贷，欠了钱；死者的父母和弟弟都说，夫妻俩关系不好，家里人找他闹的时候他很平静，出险后，还冷冰冰地跟女方家人说，给你们50万块钱，其他你们就别管了。调查人员跟他谈时，他也心平气和。一切都很反常，我们就报了警。后来的调查证明，他给妻子下了药，造了一个车子自燃的局，想要获得赔偿去还债。
　　要识别这些欺诈，我们有一套模板，总结成四个调查方向：
　　首先，我们会看申请理赔者的资产情况和收入情况。有没有负债很关键——我们在网上看到那些自杀、他杀来骗保的，主要都是为了钱——前年有个新闻，湖南有个男人假装自杀，意图骗保，结果妻子走投无路，带着孩子投河自尽，那个男人就是欠下了很多网贷。再看客户的保费占收入的比例，如果一个人年薪十万却买了一年就要花十万保费的保险，很不合理。通常我们建议，买保险的钱不要超过年收入的20%，这对你的生活不会造成太大压力。
　　其次，看客户有没有短时间内多家投保。在同一家公司买保险，保额是上不去的，如果买得特别高，保险公司就会让你提供财务资料、收入情况，想要骗保的人为了拿高保额，通常会短时间多家投保。三年前，我听说有个餐厅服务员，收入不高，但在多家投保意外险，半年之内投保2000万。我们都有同业微信群，群里一交流，大家都很害怕，动用当地保险行业协会的力量去找他。最终，客户把那些保单退了。对我们来说，同业内的交流、排查很重要。
　　第三，要看有没有带病投保。不是只有重疾险才会看病史，意外险也跟健康有关。一些中年癌症患者，如果家里经济条件不好，可能会买了意外险再给自己制造意外，一死了之，为家人留下一些钱。也有一些老人过世后，被家人用来骗保。前几年我们经手一个案子，一位农村的老人得了癌症去世，家人为了拿到保额，骗保险公司老人是意外跌落去世，申请意外险出险。
　　第四，要关注非常细小的细节。比如一个客户买保险时是不是非常关注理赔和调查，会不会打客服电话询问理赔需要准备什么资料或者你们要怎么调查……客服电话一定是有录音的，当客户问得很细的时候，我们内部排查资料都会注意到。
　　理赔员的工作常常像探案，在资料中发现不符合常理的蛛丝马迹，交由调查员实地走访，走访医院，走访社保，走访客户的家人、邻居甚至工作单位。理赔员再根据调查员收集的材料进行审核，有时，理赔员也会跟着调查员一起走访。刚入行时，我不相信人会有这些恶的一面，但做的时间久了，遇到的案例多了，也能开始理解——保险关乎一个人的生活保障，关乎金钱，在金钱和利益面前，人性是很脆弱的。
　　在金钱和利益面前，还是有人选择杀害身边人来骗保。 图源《绝叫》
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　　刚做理赔时，我跟着师父学，拿着本子坐在他旁边听他给调查员打电话提问——这个人这个时间段在某个城市出现了，是去干什么了？探亲吗？还是工作？待了多少天……师父们教给我最重要的一件事就是细心，所有的资料一个字也不要放过。有的客户提供的体检报告一共有10页，中间漏了一页，有可能那一页上就有关键信息。还有客户在写申诉的时候说出险后服用了安宫牛黄丸，那你就要想，他为什么要吃治脑病的药呢？师父说，案子不怕慢，慢了你可以加班，但是一定要仔细。
　　最开始我也犯过错。一个重疾险的理赔，病历上写着得糖尿病5年，但我忽略了，决定理赔。实际上，他买保险是在4年前，糖尿病是在投保之前得的，按正常情况不应该理赔。有了那次经验，我下次就不会再犯这种错误。那个年代的理赔，大多都是靠经验堆上来的。
　　对我们来说，病历是很重要的线索——病人很少会和医生说谎。但十几年前，我们很难把病历调出来，那时医院不存门诊病历，门诊病历都直接给病人，投保时就可以告诉我们病历没有丢了。那时候识别骗保真的很难。到2010年后，住院病历基本上是电子版，门诊病历多数还是手写。有些医生写得天书一样，只能连问带猜，实在看不出来了，我们再请有经验的大夫来帮忙看一看。
　　钱和疾病，是我们这一行绕不开的内容。作为理赔人员，我们什么都得懂。保险要懂，法律要懂，金融也要懂——有时调查出这个客户有财务问题，我们就要看他的资产负债表，看企业经营情况、他个人的财务情况，流水也要算。医学更要懂，顾客出险后，我们要看他的病历、就医记录、用药记录、检查报告，看看他投保前是不是有疾病的隐瞒，出险的意外是不是人为制造。因此，核保员、理赔员招聘时，医学专业、保险专业、法律专业优先，其中医学背景是最优先的，一些理赔员过去可能就是医生。