怎样治疗骨性关节炎（骨性关节炎诊疗指南）

　　怎样治疗骨性关节炎（骨性关节炎诊疗指南）
　　一、定义
　　骨性关节炎又称退行性关节病、软骨骨化性关节炎、增生性骨关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。它主要是由于力学、生物学因素造成关节软骨、细胞外基质和软骨下骨的正常退变与合成间失去平衡的结果。这些改变包括：水分增加、蛋白黏多糖成分减少、胶原基质改变。上述所有改变一起导致了关节软骨破坏。本病起病缓慢，随年龄增长，55~64岁的人群中，膝关节炎的发病率达40%，其中女性的发病率高于男性。发病部位多在负重关节、小关节、脊柱关节。
　　二、诊断
　　1. 病史
　　病程长，多有关节劳损和负重史，多见于老年人。
　　2.症状体征
　　2.1 疼痛
　　疼痛为骨关节炎最突出的表现，是关节因各种不同的刺激因素 （包括机械性干扰）所引发炎症性反应的结果。早期多为轻至中度间歇性钝痛，病情可呈持续性加重，最后发展至活动受限。早期疼痛常因某些因素 （例如劳累、活动量增加、天气变化等）加重，后期则休息时或夜间疼痛明显。
　　2.2 关节活动受限
　　早期轻微，仅在晨起和久坐后感觉关节活动不灵活，活动后可恢复。随着病情的发展，关节活动范围逐渐受到限制，并可出现关节屈曲挛缩、关节畸形。关节有炎症时，可见关节滑膜肿胀、积液，关节活动时可有交锁感或伴滑膜摩擦音。
　　¤常见部位及其特征
　　3.手
　　指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显，亦很少影响关节活动。特征性改变为：在指关节背面的内外侧出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，位于近端指间关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远端指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时可形成＂方＂形手，这种畸形在中国人中少见。
　　4. 膝
　　膝关节痛是本病患者就医时常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时疼痛明显，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现；平地行走时，可出现关节交锁；后期或关节有炎症时，可出现关节肿大，也可出现关节腔积液；严重者可出现膝内外翻畸形。
　　5. 髋
　　髋关节痛表现为大转子部、臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。髋的内旋和伸直活动受限。我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少。
　　6.足
　　第一趾关节是病变出现的常见部位。穿紧足鞋和反复外伤是其病因。症状为局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。
　　7.脊柱
　　椎体、椎间盘、骨突关节的退行性病变可引起颈、腰段椎体的病变，局部出现疼痛、僵硬。少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨赘压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。
　　8.影像检查
　　X线摄片为骨性关节炎的常规检查，早期多正常，中晚期可见关节间隙不对称狭窄，关节面下骨硬化和变形，关节边缘骨赘形成及关节面下囊肿和关节腔游离体。根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为5级。0级正常。I级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。III级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
　　·骨性关节炎的诊断，需要根据病史、临床表现及影像学检查综合评价给予临床诊断。其中影像学检查是最为重要的依据。
　　·不同关节骨关节炎诊断标准亦不同。1995年美国风湿病学会修订的有关膝、髋和手关节的骨关节炎分类标准如下：
　　①膝关节骨关节炎临床诊断标准：近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；膝关节活动时有摩擦音；晨僵<30min；年龄≥38岁；膝关节检查有骨性肥大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条或①+④+⑤条者，可诊断为膝关节骨关节炎。
　　②膝关节骨关节炎临床及放射学诊断标准：近1个月内大多数时间有膝关节疼痛；X线示关节边缘骨赘；关节液实验室检查符合关节炎；晨僵<30min；年龄≥40岁；膝关节检查有骨性肥大。满足①+②条，或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断为膝关节骨关节炎。
　　③髋关节骨关节炎临床诊断标准：近1个月内大多数时间有髋关节疼痛；髋内旋≤15°；髋外旋>15°；血沉≤45mm/h；髋晨僵≤60min；血沉未做，髋屈曲<115°，年龄>50岁。满足①+②+④条，或①+②+⑤条或①+③+⑥+⑦条者，可诊断为髋关节骨关节炎。
　　④髋关节骨关节炎临床及放射学诊断标准：近1个月内大多数时间有髋关节疼痛；血沉≤20mm/h；X线片示股骨和 （或）髋臼有骨赘；X线片示髋关节间隙狭窄。满足①+②+③条，或①+②+④条或①+③+④条者，可诊断为髋关节骨关节炎。
　　⑤手骨关节炎的诊断标准：近1个月内大多数时间有手痛、发酸、发僵；10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大；掌指关节肿胀≤2个；远端指间关节硬性组织肥大在1个以上；10个指定关节中1个或1个以上畸形 （注：10个指定关节指双侧第2、3指远端指间关节和第1腕掌关节）。满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条，可诊断为手骨关节炎。
　　☝5度骨性关节炎
　　三、 鉴别诊断
　　1.类风湿性关节炎
　　病损关节周围骨质稀疏，关节间隙弥漫狭窄，软骨下散在性、多发性的小囊腔透亮阴影，以关节滑膜受侵犯为主。骨侵蚀最易发生在关节边缘，软骨与骨组织连接部位。两者都累积指关节、膝关节等，然而类风湿发病年龄多为30~50岁，以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，且多伴有全身症状。类风湿因子阳性、血沉增快为类风湿性关节炎与骨性关节炎最重要的鉴别点之一。
　　2.银屑病性关节炎
　　本病亦易累及远指关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。
　　3.痛风性关节炎
　　常表现为偏心性边缘清晰的骨侵蚀，关节间隙通常保留。在病程后期，可看到骨增殖，表现为骨骺端骨赘增大，伴有关节间隙狭窄，类似骨性关节炎表现。特别是当有骨组织沉着而掩盖潜在浸润性一侧时更易混淆，X线显示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。
　　4.其他类型关节炎
　　强直性脊柱炎、血清阴性脊柱关节病这一类病例可见到骨增生，但在关节边缘往往不清晰，常常表现为关节内骨性连接，骨强直为其特征。这些病种早期阶段，病损往往侵蚀关节边缘，关节间隙狭窄往往均匀，而且以韧带钙化、骨化为特征。
　　四、辨证
　　1.气滞血瘀证
　　关节疼痛如刺，休息后反痛甚，或有外伤史，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩。
　　2. 寒湿痹阻证
　　关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，伴见腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉沉。
　　3. 肝肾亏虚证
　　关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细无力。
　　4.气血虚弱证
　　关节酸痛不适，少寐多梦，自汗盗汗，头昏目眩，心悸气短，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细弱。
　　五、 治疗
　　1.治疗原则
　　骨性关节炎是一种良性、慢性疾病。中医治疗主要消除或减轻疼痛，改善关节活动，增加关节的稳定性，防止畸形发生。手术治疗主要用于疼痛症状较重、活动障碍、畸形和关节紊乱严重、影响关节功能等情况。
　　1.手法治疗为中医学传统而有效的治疗方法。它通过放松软组织、松解粘连、缓解痉挛起到疏通气血，改善局部血液循环，促进软骨的新陈代谢和炎性物质吸收的作用。采用揉、按、拿、捏手法解除软组织紧张与痉挛；点穴减轻疼痛；采用推拿、揉按、旋转以增加髌骨活动度；采用捶法、压法、叩击法以消除膝关节肿胀；采用牵引法增加膝关节活动。
　　2.药物治疗
　　2.1 中药内治
　　2.1.1 气滞血瘀证治法：活血化瘀通络。
　　主方：血府逐瘀汤 （《医林改错》）加减。
　　常用药：红花、桃仁、当归、川芎、赤芍、柴胡、乳香、没药、延胡索、透骨草、姜黄、穿山甲、地龙。
　　2.1.2 寒湿痹阻证
　　治法：温经散寒、养血通脉。
　　主方：蠲痹汤 （《医宗金鉴》）加减。
　　常用药：羌活、防风、当归、炙甘草、赤芍、白芍、炙黄芪、姜黄、生姜、苏木。
　　2.1.3 肝肾亏损证
　　治法：滋补肝肾。
　　主方：左归丸 （《景岳全书》）加减。
　　常用药：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子。
　　2.1.4 气血虚弱证
　　治法：补气补血。
　　主方：八珍汤 （《丹溪心法》）加减。
　　常用药：人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、白芍。
　　3.中药外治
　　遵循中医辨证论治原则，与内治法在病因、病机、辨证用药上是相同的，一般有中药熏洗、外敷、中药离子导入等方法。
　　4.中成药
　　可选抗骨增生胶囊等口服；或选用复方南星止痛膏、红药贴膏 （气雾剂）等外贴。
　　5. 手术治疗：
　　5.1反复发作的关节肿痛、关节积液，非手术治疗欠佳；关节活动功能已不同程度受限；因先天或后天关节畸形所致的骨性关节炎，症状呈进行性加剧；骨性关节炎伴关节内游离体形成；原发性关节炎及各种疾病所致的继发性骨性关节炎，关节严重损坏，关节功能明显丧失；持续性关节肿痛；X线片显示受累关节已呈晚期改变；严重关节肿痛，影响日常工作及生活，非手术治疗欠佳。
　　5.2 手术方法
　　截骨术、肌肉松解术、关节清理术、软骨下骨穿透术、关节切除成形术、骨软骨和自体软骨细胞移植术、人工关节置换术、关节融合术等。
　　6. 功能锻炼
　　可坚持做增加关节活动度锻炼，增强关节周围肌力锻炼，增加耐力锻炼等。