职工医保门诊费用怎么报销

　　近日职工医保门诊费用怎么报销登录了热搜，也是在网上引起了网友们的关注，那么很多小伙伴可能还不清楚具体的情况如何，小编也是在网上查阅了一些信息，那么接下来就分享给大家来了解下职工医保门诊费用怎么报销具体的情况吧
　　职工医保门诊费用拟纳入报销
　　为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。
　　主要措施和内容包含五个方面
　　(一)增强门诊共济保障功能
　　建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
　　根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
　　(二)改进个人账户计入办法
　　科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
　　(三)规范个人账户使用范围
　　个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
　　(四)加强监督管理
　　完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。
　　(五)完善适合门诊就医特点的付费机制
　　对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
　　职工医保门诊费用答疑
　　1、建立健全门诊共济保障收益哪些人群?
　　全体职工医保参保人，包括在职职工和退休人员
　　2、门诊共济保障有啥好处?
　　普通门诊医疗费用可报销;探索扩大门诊慢特病范围;门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。
　　3、职工医保个人账户要取消了吗?
　　个人账户仍然继续保留，只是调整了计入办法。调整后，统筹基金对于门诊的保障功能更强，也就是说，职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。
　　4、门诊共济机制实施后，还用多交钱吗?
　　资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分，不新增单位和个人的缴费。
　　5、为什么改革职工医保个人账户?
　　职工医保个人账户是特定历史时期的改革举措，现阶段其保障功能难以适应群众更充分的保障需求，历史局限性日益突出，例如门诊保障足，平时不用，用时不够;共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用;违规使用乱象时有发生。而改革职工医保个人账户可以加强统筹基金对门诊的保障能力，提高门诊保障水平。
　　6、改革后，个人账户原有的钱会变少吗?医保待遇会下降吗?
　　不变。门诊保障待遇还能提升。改革后，参保人个人账户现有的钱不变，归个人使用，当期新划入个人账户的钱减少，用来加强门诊保障;统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强;门诊医疗费用报销水平提高。
　　7、个人账户可以购买保健品吗?
　　不可以。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围内的其他支出。
　　8、哪些人有职工医保个人账户?
　　职工医保参保人有职工医保个人账户。我国职工医保制度于1998年建立，从建立之初就明确了医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式，即统账结合。缴费有困难的个别企业和人员参保，只建统筹基金，不建个人账户。
　　职工医保门诊费用怎么报销
　　大家都知道发生医疗住院费用医保可以报销，但是医保报销是有条件的。我们首先看下医保报销中的必备条件：
　　1、参保人员在基本医疗保险中要求的定点医院和定点药店进行医疗行为。
　　2、参保人员在就医过程中发生的医疗费用需要是属于社保用药目录范围内的，诊疗服务和医疗服务设施符合医保标准，才会进行给付。
　　3、参保人员的医疗费用要在社会医疗统筹起付线以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。
　　职工医保通常指五险中的医疗，个人缴纳部分和单位缴纳部分组成。职工医保有个人账户和医保统筹账户，个人账户中每个月会有一笔钱返到里面。这笔资金是可以用来买药、支付门诊费用或者住院自付费等。医保统筹账户用来应对住院等发生的费用。
　　那么，职工医保能报销门诊费用吗?具体看各地的医保政策。
　　职工医保报销，具体以长沙为例：
　　一、门诊报销
　　1、普通门诊
　　个人医保卡中的钱可以用来支付，但是个人医保卡中的钱用完了就得自己掏腰包了。
　　2、特殊门诊
　　特殊门诊是指符合规定大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院报销，因为医保都是只报销住院费用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在门诊也可以做治疗的，所以才有特殊门诊了。 特殊门诊的报销是需要审核的，审核通过的人才可享有。
　　长沙市城镇职工基本医疗保险参保人员规定的限额标准内医保基金支付80%，个人自负20%。
　　3、3类牙病门诊报销
　　长沙市城镇职工参保人员，只要符合“牙髓炎”、“牙周炎”等三个口腔疾病单病种包干治疗条件，持本人身份证、《长沙市城镇职工基本医疗保险手册》，来医院口腔科门诊就诊，都可享受单病种包干政策。 其中，口腔疾病门诊包干治疗适用于牙髓病、根尖周病-根管治疗术、牙周炎-牙周基础治疗术、埋伏阻生牙-拔除术等三种口腔疾病的诊治。在职人员仅只需自负包干费用的20%，退休人员则自负包干费用的15%。
　　二、住院报销
　　那么职工医保住院可以报销多少呢?在职人员和退休人员的起付线和最高限额之间进行按比例报销。以长沙市职工医保住院报销为例子：
　　在职职工第一次入院，发生医疗费用10000元，其中自费用药部分为5000元，那么医疗统筹基金支付的费用为，(10000-5000-480)*95%=4294元具体参考各地具体职工医疗报销比例，总的来说扣掉自费部分，扣掉起付线，与规定的报销比例相乘就可得到报销的钱。
　　门诊费用医保能报销吗
　　“改革主要解决门诊保障水平不适应老百姓需要的问题”
　　新京报：为什么要对职工医保门诊保障政策进行改革?
　　专家：这次改革的背景是在职工医保建立之初建立的统筹基金和个人账户结合的模式。统筹基金是管住院的大病，个人账户是管门诊的小病。
　　这个制度在保障职工门诊就医的需求起到了积极的作用。随着医疗保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同时，要求门诊保障提高的要求越来越强。尤其是新的医疗技术提高，个人账户的保障很难发挥作用。
　　个人账户划到自己的账户，归自己所有。会出现一个问题，老人看病的钱不够花，年轻人花不出去、花不完。我们现在这点钱放在个人账户里，个人账户积累的钱，将来门诊得一次大病，将来也不够花。这种积累式的政策，也不适合改革需要。
　　新京报：这次改革主要有哪些举措?新政策的设计是如何考虑的?
　　专家：这次改革的基本原则是坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
　　这次改革提出了五项举措，包括增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，加强监督管理，完善适合门诊就医特点的付费机制。
　　核心的举措之一——增强门诊共济保障功能，具体包括，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。
　　普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
　　根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
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