一、 药房店长质问我：你会看肝功能检查单吗？ 大约是六年前，一个药房店长到我们医院综合门诊部体检，结果提示：尿酸高、甘油三酯高，乙肝和丙肝检查均阴性，彩超提示脂肪肝。该店长体型肥胖，我告诉她：＂您一定要减肥了，您这种情况不是单纯的脂肪性肝病，而是肝炎，脂肪性肝炎。＂ 该店长是药剂师，听说是肝炎，显然有些紧张，对我说：＂是肝炎吗？我想到上饶市人民医院去看一下。＂我告诉她：＂肝脏内科方面，我们医院（上饶市第二人民医院）比上饶市人民医院更强，在我们医院看就是了。＂该店长显然是不信任我的，拿着化验单就走了。 下午四点左右，药房店长又来了，质问我：你会看肝功能检查单吗？我的肝功能检查化验单没有一个箭头，而且上饶市人民医院的肝病专家（主任医师）还说，谷丙转氨酶是正常的，怎么能够诊断肝炎呢？ 是啊，谷丙转氨酶正常的，怎么能够诊断肝炎呢？ 我告诉她：您的谷丙转氨酶是35，谷氨酰转肽酶是47，虽然都在所谓的参考范围内，其实是不正常的。男性的谷丙转氨酶一般不超过30，女性不超过19，您是35，联系尿酸高、甘油三酯高、体重超标，乙肝和丙肝检查正常，不饮酒，很少使用药物和保健品，把这些资料综合起来分析，基本可以诊断脂肪性肝炎！是肝炎，不是单纯的脂肪肝。 该店长接着追问：既然女性谷丙转氨酶一般不超过19，那为什么化验单上要把参考范围定为＜40呢？ 因为当时患者的确很多，我也失去了耐心，没有再搭理她。药房店长拿着化验单气呼呼地走了，以后再也没有找我看过病。想来也是，一个肝功能化验单都不会看的医师，应该就是一个十足的＂庸医＂啊！ 二、 谷丙转氨酶＜40的参考范围是谁确立的？ 抽血查谷丙转氨酶的数值高低是及时发现肝脏炎症活动最常用、最便捷的方法，是诊断肝炎相对灵敏的实验室检查项目之一。谷丙转氨酶（ALT）的参考值一般是0---40 U/L，这个参考范围是如何获得的呢？早期发现谷丙转氨酶升高和肝脏发炎之间的密切关联之后，就需要确定一个健康人的参考范围。科学家选取了一群献血员作为研究对象，假定他们的血清谷丙转氨酶是正常的，那么他们的血清谷丙转氨酶的范围就是健康人的参考范围，如此得出来的数据就是 0---40 U/L。 下面的这些内容是请教了我们医院检验科专家得知的：1950年中期 Arthur carmen 和他的同事们描述了谷丙转氨酶的特性，大约1955年开始用于临床检验。而乙肝病毒的发现是源于1965年 Blumberg 等首次报道发现澳大利亚抗原（HBsAg 乙肝表面抗原），丙肝病毒的发现更晚，是1989年经过分子克隆技术发现的。所以说，在1955年谷丙转氨酶开始用于临床检验的时候，还不知道乙肝为何物，更不知道丙肝是哪方神圣，对于脂肪肝的概念也是模糊的。所以，这批献血员中可能有乙肝患者，可能有脂肪肝患者，可能有丙肝患者，如此得出来的谷丙转氨酶的参考范围是不准确的，是偏高的。由于已经沿用了六十多年，现在仍然是把0---40 U/L作为谷丙转氨酶的传统参考范围，您的谷丙转氨酶只要不超过40，就认为是正常的。 三、不断地有肝病学者对谷丙转氨酶0—40的参考范围提出质疑 2002年的一篇文章指出，对大数量献血员的多年观察，除去各种干扰因素比如超重、药物、酒精和病毒感染等，建议谷丙转氨酶的参考范围调整为男性0---30 U/L，女性 0---19 U/L。 2006年4月，美国以Keeffe 教授为首的8名资深肝病专家，明确建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性0---30 U/L，女性 0---19 U/L。以后国外专家反复推荐了这一观点，甚至降得更低。但是，目前中国指南和亚太指南，以及最新的欧洲乙肝指南仍然是建议把0---40 U/L作为谷丙转氨酶的传统参考范围。 我个人观察的结果是这样的，慢性乙肝患者一旦获得病毒的明显抑制，在排除脂肪肝、药物、酒精等干扰因素后，80%的患者的谷丙转氨酶会逐渐下降至男性小于30 U/L，女性小于19 U/L。 2018年2月美国更新了乙肝指南，建议把谷丙转氨酶的参考值调整为男性 小于35 U/L，女性小于25 U/L。 一项意大利的回顾性研究显示，谷丙转氨酶水平与性别有关。研究涉及了6835名丙肝抗体阴性的献血者，排除了年龄、饮酒、脂肪肝等因素后发现，只有在男性谷丙转氨酶＜30 U/L，女性谷丙转氨酶＜19U/L时，发生肝脏疾病进展的相关风险最低，而不是传统的认为谷丙转氨酶＜40 U/L。 另外一项早期的香港研究也显示，慢性乙肝患者如果男性谷丙转氨酶＜27 U/L，女性谷丙转氨酶＜16U/L时，发生乙肝病毒相关的肝硬化、肝癌的风险最低。 2020年4月11日来自中国大陆、中国香港、中国台湾、日本和韩国的10位肝病领域的专家举行了一场线上会议，发布了＂慢性乙肝启动抗病毒治疗指导意见专家共识＂，明确指出：谷丙转氨酶ALT理想正常值上限男性30 U/L，女性19U/L（注意排除非乙肝因素引起的转氨酶水平升高） 也许有读者会嗤之以鼻地说：需要那么斤斤计较吗？小于30和小于40有什么区别呢？我可以认真负责地告诉您：短时间没有啥区别，但是长期高一点，五年、十年、二十年甚至更长时间地高一点，量变就会引起质变，肝纤维化、肝硬化、肝癌就是发生在这种很隐蔽的慢性肝炎基础上的，所谓的水滴石穿啊！！ 谷丙转氨酶的检查对于肝病患者而言，的确是非常重要的，是比较灵敏和及时发现肝脏炎症的最重要的的实验室检查项目之一。所谓的参考范围很重要，我们要有所了解。但是如果按照小于40的参考范围可能会遗漏相当数量的＂化验结果正常＂的慢性肝炎患者，建议采用男性谷丙转氨酶＜30 U/L，女性谷丙转氨酶＜19U/L的参考数值，这样就可以更准确、更及时地发现更多所谓＂化验结果正常＂的慢性肝炎患者，让他（她）们获得及时、规范和有效的治疗，防止向肝硬化、肝癌发展。 江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜
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