通俗地讲，慢阻肺包括两个疾病，即慢性支气管炎和肺气肿。如何对付这难分难舍的肺部疾病＂三兄弟＂？研究人员从他们同因同症的思路出发，找到了能够＂以一敌三＂的治疗上策，让我们来一探究竟！ 来源｜医学界呼吸频道 1同因同症，三病可合一 在实际临床中，老慢支、肺气肿和慢阻肺三病有着相似的症状和相同的发病机制，老慢支、肺气肿可逐步发展为慢阻肺，因此美国胸科医师协会认为老慢支和肺气肿可视作慢阻肺疾病发展的两个阶段，通常情况下可采取同样或类似的药物治疗[2]。 2017年＂慢性阻塞性肺疾病全球倡议＂ （GOLD指南）[1]将慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）定义为一种可防治的常见呼吸疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，可伴有慢性咳嗽、咳痰、气短等症状。 慢性支气管炎（俗称老慢支）为连续2年内每年咳嗽咳痰持续至少3个月的慢性肺疾病。 肺气肿则是指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡出现弹性减退（膨胀、充气）或伴有气道壁破坏的病理状态。 ■ 发病机制 从发病机制上看，三病都存在气道炎症。气道炎症在损伤气道黏膜上皮细胞后，引起气道功能异常、气道重塑，进而导致气流受限、肺实质破坏（肺实质破坏导致肺气肿）以及肺功能下降等劣势症状。 同时，气道炎症也会破坏粘膜免疫屏障功能，引起反复炎症、黏液高分泌等不利条件，而在炎症修复过程中，结缔组织的增生再次导致了气道管壁增厚和管腔狭窄，仿佛跌入恶性循环。 ■ 临床症状 从临床症状上看，老慢支、肺气肿和慢阻肺患者都存在长期咳嗽咳痰的情况，因此既往慢阻肺也常被诊为老慢支和肺气肿，临床也常使用同样＂套路＂的诊疗计划来应对。 2抗炎 支扩，双效协同，快速持久 对于老慢支、肺气肿、慢阻肺这类炎性肺疾病，临床常见用药方式有单用支气管扩张剂（LABA）、联合LABA、吸入糖皮质激素（ICS） LABA、ICS 联合LABA等。其中ICS LABA可针对发病机制和主要病理生理学改变来治疗这三种疾病：LABA能从改善气流受限入手，迅速、持续控制症状；ICS则是抗炎的主力军，可直接对抗气道炎症、黏液高分泌、上皮细胞受损等发病机制。 关于这三种疾病的发作期缓解治疗，一项随机、双盲、多中心、交叉研究[3]证实，布地奈德/福莫特罗用药5min即可快速改善一秒用力呼气容积（FEV1)。该试验纳入了442名年龄超过40岁、吸入支气管扩张剂前FEV1≤50%预计值的慢阻肺患者。 其中217例患者先接受布地奈德/福莫特罗320/9μg Bid治疗，再接受沙美特罗/氟替卡松50/500μg Bid治疗，另外225例患者先接受沙美特罗/氟替卡松50/500μg Bid治疗，再接受布地奈德/福莫特罗320/9μg Bid治疗，评估布地奈德/福莫特罗和沙美特罗/氟替卡松对慢阻肺患者肺功能和晨间活动能力的影响。 结果显示，布地奈德/福莫特罗用药5min快速改善FEV1达100ml，效果显著优于优于沙美特罗/氟替卡松。 图注：用药后15min内FEV1及峰值呼气流速（PEF）的变化对比 而后的另一项为期12个月的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，证实了布地奈德/福莫特罗联合应用对比安慰剂和单药，可以快速并且持续缓解慢阻肺患者的咳嗽、呼吸急促、唤醒、胸闷等症状，为布地奈德/福莫特罗治疗老慢支、肺气肿、慢阻肺佐证。 该试验将纳入的812例成人慢阻肺患者分为四组：布地奈德/福莫特罗160/4.5μg、布地奈德200μg、福莫特罗4.5μg、安慰剂（所有药物均为一天两次、一次两吸），主要终点为慢阻肺严重急性加重和FEV1。 结果显示，布地奈德/福莫特罗双效协同，效果明显优于安慰剂和单药使用[4]，证实了布地奈德/福莫特罗的不论短期还是长期联合使用，都更适用于治疗慢阻肺等炎性肺疾病。 图注：治疗1周与12个月症状评分变化值对比 3小结 慢阻肺诊断、处理和预防全球策略和诊治指南[5]中均明确推荐，对于中重度且有反复急性加重风险的慢阻肺患者，推荐使用高剂量ICS联合LABA治疗。ICS联合LABA不仅能迅速缓解慢性肺部疾病急性加重，长期使用还可减少急性加重次数和改善肺功能，也为防治老慢支、肺气肿、慢阻肺等疾病带来希望。 老慢支、肺气肿、慢阻肺可定义为一类同因同症的肺部疾病。长期临床提示我们，在及时确诊疾病后，从炎症和气流受限的病因出发，制定首要缓解症状、重视长期抗炎的ICS/LABA联合治疗，是减免患者患者疾病负担的妥善方法。 参考文献 [1]GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE：2011 REPORT. [2]Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Ann Intern Med .2011，155:179. [3]Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD.Partridge MR, et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):147-57. [4]Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81. [5]慢性阻塞性肺疾病稳定期患者吸入糖皮质激素治疗会诱发肺结核吗.中华结核和呼吸杂志.2014,37(2):150-151.
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