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中医病历书写范文(住院病历(中医))

  中医病历书写范文(住院病历(中医))
  【一般项目】同西医病历,增加"发病节气"一项。发病节气指急性疾病发病或慢性疾病急性发作时的节气。如慢性疾病并无明显急性发作,则记录入院时发病节气。
  【主诉】要求同西医病历。
  【现病史】叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
  1.发病情况:要求同西医病历。
  2.主要症状特点及其发展变化情况:要求同西医病历。
  3.伴随症状:要求同西医病历。
  4.发病以来诊治经过及结果:要求同西医病历。
  5.发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
  与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
  【既往史】要求同西医病历。
  【个人史】要求同西医病历。
  【婚育史、月经史】要求同西医病历(女性患者要记录经带胎产情况)。
  【家族史】要求同西医病历。
  【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
  体格检查
  要求同西医病历。
  专科情况
  要求同西医病历。
  辅助检查
  指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查、检验结果。×年×月日×医院(检查号),结果。
  初步诊断:
  中医诊断:疾病诊断:包括主要疾病和其他疾病。
  证候诊断:包括相兼证候。
  西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。
  试用期(实习)医师(签名):
  住院医师(签名):
  主治医师(签名):
  如有修正诊断及补充诊断,书写要求同西医病历。

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