多肽类药物（多肽类抗菌药物）

　　多肽类药物（多肽类抗菌药物）抗菌药物
　　一、细菌分类补充内容（增加内容）
　　G＋菌：大多数化脓性球菌－如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；
　　G－菌：大多数肠道菌及泌尿系统感染－如痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等
　　厌氧菌：破伤风梭菌－破伤风，产气荚膜梭菌－气性坏疽，乳酸杆菌－口腔、阴道感染，难辨梭菌－伪膜性肠炎
　　沙门菌：伤寒、副伤寒、霍乱。
　　二、抗菌药物的作用机制（增加内容）
　　1.干扰细菌细胞壁合成：如β－内酰胺类抗生素
　　2.增加细菌胞浆膜通透性：如多黏菌素类、制霉菌素和两性霉素B。
　　3.抑制细菌蛋白质合成：如氨基糖苷类、四环素类（作用于30S亚基）、大环内酯类、氯霉素、林可霉素（作用于50S亚基）。
　　4.抑制核酸代谢：抑制RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成如利福平；抑制DNA回旋酶，妨碍细菌DNA的复制如喹诺酮类。
　　多肽类抗菌药物
　　概述
　　1.糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁
　　2.杆菌肽和多黏菌素类。
　　多肽类抗菌谱窄，抗菌活性强，属于杀菌剂，有肾毒性，主要用于多重耐药菌所致的重症感染。
　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　1.糖肽类：万古霉素★ 考点
　　机制：与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。
　　抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大的抗菌活性，葡萄球菌、肺炎链球菌，厌氧菌、炭疽、白喉、破伤风。对G－菌作用弱。与其他药物无交叉耐药。
　　适应症：★耐青霉素和头孢菌素的革兰阳性菌所致严重感染，尤其对耐甲氧西林金葡球菌（如社区获得性金葡菌肺炎）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染（伪肠膜炎）、耐青霉素肺炎球菌感染效果好，是治疗耐甲氧西林金葡球菌感染的首选药。
　　2.杆菌肽
　　机制：抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。
　　抗菌谱：G＋菌尤其是金葡菌和链球菌；G－杆菌无效。
　　临床应用：具有严重肾毒性，仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）。
　　3.多黏菌素B和多黏菌素E
　　机制：插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡。属于慢性杀菌药。
　　抗菌谱：只对G－杆菌有效。
　　适应症：对β－内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G－杆菌引起的严重感染。
　　（二）典型不良反应
　　1.糖肽类：万古霉素★ 考点
　　（1）肾毒性：急性肾功能不全、肾衰竭；
　　（2）红颈综合征或红人综合征：快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛。
　　（3）耳毒性：大剂量，长疗程，老年患者，肾功能不全者最易发生听力减退，甚至耳聋。避免和氨基糖苷类抗生素合用，能增强耳毒性。
　　（4）过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒）
　　（5）抗生素相关性腹泻。
　　2.多黏菌素类：肾脏损害。
　　（三）药物相互作用
　　1.糖肽类
　　（1）与氨基糖苷类等合用，可增加耳及肾毒性。
　　（2）与抗组胺药等合用时，可能掩盖耳毒性症状。
　　2.多黏菌素类
　　与磺胺药、甲氧苄啶、利福平和半合成青霉素会增强多黏菌素类的抗菌作用。
　　二、用药监护
　　（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案
　　时间依赖型，每日分次给药。
　　当万古霉素血药谷浓度过低（＜10mg/L）影响药效，建议维持在15－20μg/ml。
　　万古霉素具有一定抗生素后效应（PAE）。
　　（二）用药过程中避免＂红人综合征＂应监测
　　1.血药谷浓度维持在15－20μg/ml长期疗程的患者；
　　2.老年人，新生儿、肾功能不全者最易发生；
　　3.合用耳毒性和肾毒性药物的人群；
　　4.给药后3－4个维持剂量时。
　　三、主要药品
　　万古霉素
　　【适应证】
　　（1）耐药葡萄球菌。
　　（2）对青霉素过敏、不能使用青霉素、头孢菌素类，或使用后无效者的严重感染。
　　（3）防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。
　　（4）长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎。
　　【注意事项】
　　（1）与静脉滴注有关的不良反应（低血压、脸红）发作频率，可因合并用麻醉药而增加，使用麻醉药前60min滴注。
　　（2）不宜肌注。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快，避免血栓性静脉炎。
　　（3）肾毒性、耳毒性，血药浓度不应超过20－40μg/ml。
　　（4）治疗葡萄球菌性心内膜炎，疗程应不少于4周。
　　2.去甲万古霉素
　　3.替考拉宁：血浆蛋白结合率较高，主要用于耐药金葡菌感染。万古霉素和甲硝唑的替代药。
　　4.多黏菌素E（黏菌素）：肠道手术前准备，或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢。肾功能不全慎用或禁用。
　　5.多黏菌素B：绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的感染；也可用于败血症、腹膜炎。一般不采用静脉滴注，可致呼吸抑制。