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广东省病历书写规范(住院病历书写规范)

  广东省病历书写规范(住院病历书写规范)
  【一般项目】
  姓名,性别,年龄(填写实足年龄或出生年、月,不可以"儿"、"成"代替),婚姻状况,出生地(写明省、市、县),民族,职业,工作单位,住址(城市应写明省、市、区、街道、楼、单元,农村应具体到村、组),供史者(注明与患者的关系),入院日期(急危重症患者应注明至时、分),记录日期、时间。
  【主诉】
  患者就诊最主要的原因,包括症状(或体征)及其持续时间。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼,除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉应能导致第一诊断,原则上不得超过20个字。
  【现病史】
  围绕主诉进行描述。主要内容应包括:
  1.起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
  2.主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
  3.病情的发展与演变:包括起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。
  4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
  5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
  6.诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗药物剂量及效果。
  7.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
  8.凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
  9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,虽与本次疾病无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
  10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
  【既往史】
  既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往:
  1.一般健康状况及疾病史。
  2.传染病史。
  3.手术、外伤史。
  4.输血史。
  5.食物或药物及其他过敏史。
  6.预防接种史。
  7.过去健康状况及疾病的系统回顾。
  呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汘、与肺结核患者密切接触史等。
  循环系统:心悸、气急、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
  消化系统:慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻便秘史等。
  泌尿系统:尿频、尿急尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色),清浊度,水肿,肾毒性药物应用史,铅、汞化学毒物接触或中毒史,以及下疳、淋造血系统:头晕,乏力,皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿,反复鼻衄,牙病、梅毒等性病史。
  造血系统:头晕,乏力,皮肤或黏膜瘀点,瘀斑、紫癜、血肿、反复鼻衄、牙龈出血,骨骼痛,化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
  内分泌系统及代谢:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤,以及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
  神经系统:头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退史等。
  肌肉骨骼系统:关节肿痛,运动障碍,肢体麻木、痉挛、萎缩,瘫痪史等。
  【个人史】
  1.出生地及居留地:有无日本血吸虫病疫水接触史,有无去过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
  2.生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
  3.职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
  4.冶游史:有无婚外性行为,有无患过下疳、淋病、梅毒等性病史。
  【婚育史、月经史】
  1.结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
  2.初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄),以及月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
  3.生育情况按下列顺序写明:足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。计划生育措施。
  【家族史】
  1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,有无患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
  2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
  3.有无家族性遗传疾病,如糖尿病、血友病。
  体格检查
  体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mm/Hg
  【一般状况】
  发育(正常、不良、超常),营养(良好、中等、不良、肥胖、恶病质),神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫),面容与表情(安静忧虑,烦躁,痛苦,急、慢性病容或特殊病容),检查能否合作。
  【皮肤、黏膜】
  颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。
  【淋巴结】
  全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小数目、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
  【头部及其器官】
  头颅:大小,形状,有无肿块压痛瘢痕,头发(量、色泽、分布)
  眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化溃疡瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称对光反射及调节与辐辏反射。
  耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。
  鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中无鼻窦压痛隔偏曲或穿孔、有无鼻窦压痛。
  口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置右—左,斑釉牙),牙龈(色泽肿胀溃疡、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
  【颈部】
  对称,有无抵抗、强直,有无颈静脉怒张及肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小硬度、压痛、结节震颤、血管杂音)。
  【胸部】
  胸廓(对称,畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小,乳头,有无红肿、压痛和肿块),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
  肺:
  视诊 呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
  触诊 呼吸活动度,语颤〔两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
  诊叩 诊音(清音过清音浊音、实音、鼓音及其部位),肺下界及肺下界移动度。
  听诊 呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位,有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音;语音传导(增强、减弱、消失)等。
  心:
  视诊 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
  触诊 心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
  叩诊 心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距前正中线的距离 (cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
  听诊 心率,心律,心音的强弱,P2和A2强度的比较,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用六级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作"3/6级收缩期杂音";舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
  桡动脉:脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉和交替脉等搏动强度,动脉壁弹性、紧张度。
  周围血管:有无毛细血管搏动、枪击音、 Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
  【腹部】
  腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
  视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张及其血流方向,疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓,腹部体毛。
  触诊 腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
  肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示),质地(Ⅰ度:软;Ⅱ度:韧;Ⅲ度:硬),表面(光滑度),边缘,有无结节、压痛和搏动等。
  胆囊:大小,形态,有无压痛, Murphy征。
  脾脏:大小,质地,表面,边缘,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显肿大时以三线测量法表示。
  肾脏:大小、形状、硬度、移动度,有无压痛。
  膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点。
  叩诊 肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小、消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
  听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音等。
  【肛门、直肠】
  视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊(括约肌紧张度,有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等)。
  【外生殖器】
  根据病情需要作相应检查。
  男性:包皮,阴囊,睾丸,附睾精索,有无发育畸形、溃疡、肿块、静脉曲张、鞘膜积液等。
  女性:参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场,必要时请妇科医生检查。
  【脊柱】
  活动度,有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
  【四肢】
  有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张,有无骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形,有无水肿、肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪等。
  【神经反射】
  生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
  深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
  病理反射:Babinski征、Oppenhein征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。
  脑膜刺激征:颈强直、Kernig征、Brudzinski征。
  必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
  专科情况(在居中位置另立专行)
  应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写"外科情况"、"妇科检查"……主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写"见××科情况"。 
  实验室及器械检查
  记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24h内应完成的检查结果,如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查,X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 
  如系在其他医院所作的检查,应注明该医院名称及检查日期。 
  1、血常规(注明检查日期、地点、简单、小字):                               
  2、心电图(年月日,医院名称):尽量一行写完,写不完就换行。    

晕轮效应(心理学上的十大效应)晕轮效应(心理学上的十大效应)原创202106081502良意醉月晕轮效应爱屋及乌厌恶和尚恨及袈裟晕轮效应又称成见效应光环效应是指以点概面以偏概全的主观印象晕轮是指太阳或月亮周围有西方神话故事(最著名的30个西方神话)西方神话故事(最著名的30个西方神话)1潘多拉的盒子潘多拉是希腊神话中第一个尘世女子。普罗米修斯盗天火给人间后,主神宙斯为惩罚人类,命令神用黏土塑成一个年轻美貌虚伪狡诈的姑娘,取名斯里兰卡用什么货币(斯里兰卡硬币面值)斯里兰卡民主社会主义共和国,简称斯里兰卡(SriLanka),旧称锡兰,是个热带岛国,位于印度洋上。我国古代称其为狮子国师子国僧伽罗。锡兰岛内,僧伽罗王国和泰米尔王国征战不断。16化学教学工作总结(高二化学教学总结)化学教学工作总结(高二化学教学总结)转瞬间,一个学期的工作已经结束了,回顾一个学期的教学工作,有收获,也存在许多的不足,下面我就本学期的工作做个总结一思想方面热爱并忠诚于党的教育事计算机教学总结(教学方面的总结)计算机教学总结(教学方面的总结)辉生熠熠202003301050本学期,我负责学校三个微机室的管理工作。我本着主人翁精神和强烈的工作责任心,严格要求自己,力争做到微机室内窗明几净,什么是生产关系(生产关系的通俗例子)什么是生产关系(生产关系的通俗例子)抢分考研20190809154010生产关系是人们在物质生产过程中形成的不以人的意志为转移的经济关系。马克思指出为了进行生产,人们相互之间便发生加州旅店(加州旅馆吉他视频教学)加州旅店(加州旅馆吉他视频教学)强有力的手指太牛了,他的吉他怎么会唱歌?加州旅馆被翻弹无数,必须有厉害的版本才过瘾,吉他手LucasImbiriba太帅了,技艺精湛,炉火纯青,起步好男人不会让心爱的女人(好男人不会让心爱的女人受伤)好男人不会让心爱的女人(好男人不会让心爱的女人受伤)原创微音20171030225023好男人,不会让心爱的女人吃苦。mp31105来自网络听友故事我和我女朋友谈了一年多,都是我感自驾游地图(国内最全25条自驾旅游地图来了)自驾游地图(国内最全25条自驾旅游地图来了)喜欢自驾游的朋友有福了!老司机整理了一套全国25条自驾旅游的线路图,并且全是以地图的形式,既直观又清晰,喜欢自驾游的司机快快收藏!西北大老电影目录(电影旧事老电影名称大串连)老电影目录(电影旧事老电影名称大串连)一(爱情篇)我叫小铃铛,家住槐树庄,左邻白毛女,右邻李双双,屋前分水岭,屋后沙家浜,东望龙须沟,西看汾水长流。我的家是一个光荣人家,父亲渔岛之虐心电影(史上最虐心的10部电影)虐心电影(史上最虐心的10部电影)没有最虐心只有更虐心,影史上经典虐心电影,个个看完都能把心虐成渣,把泪流干的电影!熔炉让人痛心的真实事件,改变韩国历史的伟大电影。讲述聋哑学校性暴
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