广东省病历书写规范（住院病历书写规范）

　　广东省病历书写规范（住院病历书写规范）
　　【一般项目】
　　姓名，性别，年龄(填写实足年龄或出生年、月，不可以＂儿＂、＂成＂代替)，婚姻状况，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址(城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组)，供史者(注明与患者的关系)，入院日期(急危重症患者应注明至时、分)，记录日期、时间。
　　【主诉】
　　患者就诊最主要的原因，包括症状(或体征)及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。
　　【现病史】
　　围绕主诉进行描述。主要内容应包括：
　　1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
　　2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
　　3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
　　4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
　　5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
　　6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗药物剂量及效果。
　　7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
　　8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
　　9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
　　10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
　　【既往史】
　　既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往：
　　1.一般健康状况及疾病史。
　　2.传染病史。
　　3.手术、外伤史。
　　4.输血史。
　　5.食物或药物及其他过敏史。
　　6.预防接种史。
　　7.过去健康状况及疾病的系统回顾。
　　呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汘、与肺结核患者密切接触史等。
　　循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
　　消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻便秘史等。
　　泌尿系统：尿频、尿急尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史，以及下疳、淋造血系统：头晕，乏力，皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙病、梅毒等性病史。
　　造血系统：头晕，乏力，皮肤或黏膜瘀点，瘀斑、紫癜、血肿、反复鼻衄、牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
　　内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤，以及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
　　神经系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智力减退史等。
　　肌肉骨骼系统：关节肿痛，运动障碍，肢体麻木、痉挛、萎缩，瘫痪史等。
　　【个人史】
　　1.出生地及居留地：有无日本血吸虫病疫水接触史，有无去过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
　　2.生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
　　3.职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
　　4.冶游史：有无婚外性行为，有无患过下疳、淋病、梅毒等性病史。
　　【婚育史、月经史】
　　1.结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
　　2.初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄)，以及月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
　　3.生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。计划生育措施。
　　【家族史】
　　1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
　　2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
　　3.有无家族性遗传疾病，如糖尿病、血友病。
　　体格检查
　　体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mm/Hg
　　【一般状况】
　　发育(正常、不良、超常)，营养(良好、中等、不良、肥胖、恶病质)，神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊病容)，检查能否合作。
　　【皮肤、黏膜】
　　颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
　　【淋巴结】
　　全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
　　【头部及其器官】
　　头颅：大小，形状，有无肿块压痛瘢痕，头发(量、色泽、分布)
　　眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化溃疡瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称对光反射及调节与辐辏反射。
　　耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
　　鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中无鼻窦压痛隔偏曲或穿孔、有无鼻窦压痛。
　　口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右—左，斑釉牙)，牙龈(色泽肿胀溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
　　【颈部】
　　对称，有无抵抗、强直，有无颈静脉怒张及肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小硬度、压痛、结节震颤、血管杂音)。
　　【胸部】
　　胸廓(对称，畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
　　肺：
　　视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
　　触诊 呼吸活动度，语颤〔两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
　　诊叩 诊音(清音过清音浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。
　　听诊 呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音；语音传导(增强、减弱、消失)等。
　　心：
　　视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
　　触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
　　叩诊 心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距前正中线的距离 (cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
　　听诊 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作＂3/6级收缩期杂音＂；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
　　桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等搏动强度，动脉壁弹性、紧张度。
　　周围血管：有无毛细血管搏动、枪击音、 Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
　　【腹部】
　　腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
　　视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张及其血流方向，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
　　触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
　　肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
　　胆囊：大小，形态，有无压痛， Murphy征。
　　脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。
　　肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
　　膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
　　叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
　　听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
　　【肛门、直肠】
　　视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。
　　【外生殖器】
　　根据病情需要作相应检查。
　　男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾精索，有无发育畸形、溃疡、肿块、静脉曲张、鞘膜积液等。
　　女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。
　　【脊柱】
　　活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
　　【四肢】
　　有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，有无骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，有无水肿、肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪等。
　　【神经反射】
　　生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
　　深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
　　病理反射：Babinski征、Oppenhein征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。
　　脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。
　　必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
　　专科情况(在居中位置另立专行)
　　应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写＂外科情况＂、＂妇科检查＂……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写＂见××科情况＂。 
　　实验室及器械检查
　　记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 
　　如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。 
　　1、血常规（注明检查日期、地点、简单、小字）：                               
　　2、心电图（年月日，医院名称）：尽量一行写完，写不完就换行。