麻黄附子甘草汤（如何用好麻黄细辛附子汤？）

　　麻黄附子甘草汤（如何用好＂麻黄细辛附子汤＂？）
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　　导读：今天跟着毛进军先生复习《伤寒论》中的麻黄细辛附子汤。
　　＂麻黄细辛附子汤＂原文
　　《伤寒论》第301条说：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
　　麻黄细辛附子汤方
　　麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
　　上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
　　条文演绎
　　这一条首先就说＂少阴病＂，这就是说这个病一定要有少阴病的基本证候，按照胡希恕老先生的观点，少阴病为表阴证，是一种表虚寒证。
　　而＂少阴病＂呢？不仅是表虚寒证，也是一个真阳亏虚，寒饮较盛的证，三阴病都是有寒饮的，因为三阴虚寒，不能温化水饮为津液，就要停饮的。
　　一、＂脉微细，但欲寐＂
　　阳虚寒盛，就会比较怕冷，身体机能衰弱，精神萎顿，所以会出现＂脉微细，但欲寐＂的证候；
　　＂但欲寐＂也就是精神疲乏，闭目不想睁眼，头昏沉想睡又睡不着，或嗜睡，也就是呼之就醒，继而又睡的状况。
　　脉微细，因为有虚寒，所以脉象就虚弱而收引，呈微细状，或微浮细，或轻度的沉迟无力。
　　大家都学过《中医诊断学》，脉微主病是阳衰少气，也就是阳气亏虚或虚衰，阳衰气微，无力鼓动，所以脉微。
　　脉细主病是气血两虚，气不足无力鼓动血液运行，营血亏虚不能充盈脉道，所以脉细。
　　从脉象可以看出，气血都亏虚了，心、脑不得气血的温煦濡养，就会出现身困倦，头昏沉，想睡又睡不着等证候。
　　这些症状，我想大家在临床上都是经常可以见到的，特别是老年身体虚弱者，或有慢性病的虚人患外感的表现。
　　二、＂始得之，反发热＂
　　什么是＂始得之，反发热＂呢？
　　表阴证应当是只恶寒而不发热的，不发热是少阴病本来应当具有的特征，因为，《伤寒论》第7条说：＂病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。＂这一条，后世的医家多公认为六经的总纲。
　　由此可见，少阴病，病发于阴，应当以不发热为常。
　　＂始得之，反发热＂，就是说少阴病刚得时的发热，这个热一般是不会持久的。
　　反发热，不是必发热，这个＂反＂字就是说，这个热本不应当发，刚才已经说了，少阴病是以不发热为常的。
　　这就是说刚得少阴病，属于新病，表邪比较明显，外感寒邪，卫气郁于表，开始时是会发热的。
　　但因为这是表虚寒证，虽然这个表虚寒还不是太重，但毕竟是外感了寒邪，卫气一样被郁滞在表，有表邪存在，所以会出现发热的症状，但这个发热不是太高，也就是说没有大热，主要是以恶寒为主的。
　　实际上，咱们临床上所见到的寒热有各种情况，就这个少阴伤寒证的发热、恶寒来说，因为个体差异和感邪轻重的不同，病情的轻重程度是多有不同的：
　　有的是微微恶寒，有的表现为恶寒颤抖，有的是低热，有的是热度稍高一些，临床上还会伴有鼻塞，流涕，头痛，颈项强痛，身痛，腰痛，全身骨节疼痛，咽痛，咳喘等证候。
　　三、＂脉沉＂
　　＂脉沉＂，这个脉对于辨识少阴病是非常重要的，沉脉与浮脉相对而言是属于阴的，主病在里，这里的脉沉是说明里有寒饮的。
　　《金匮要略》说＂脉得诸沉，当责有水＂，所以说，这个脉沉就是里有寒水的脉象。这里还可伴见迟、结、代、数、和紧脉，也可见微浮脉，但脉象多是以无力为主。
　　除此之外，还可伴见体质虚弱和舌质淡白、胖嫩或水滑，也可偶见体质较强的人脉证呈现少阴病的，以及舌苔黄滑腻者。
　　因为，有不少患者刚得病时是一个表阳证，因为误治或治疗不当而变成表阴证而缠绵不愈，现在这种情况在临床上是非常多见的。
　　刚才分析的这个证，始得之而又有发热，表邪明显，所以就要以两解表里的＂麻黄细辛附子汤主之＂。
　　这个麻黄细辛附子汤证，是外有伤寒表证，内有里虚寒饮的少阴伤寒证，有这个指征，就应当使用麻黄细辛附子汤，温里解表兼以逐饮。
　　这里的病机要点，就是表虚寒夹内寒饮。
　　＂麻黄细辛附子汤＂方义
　　麻黄细辛附子汤只有三味药，可以说是配伍严谨，药简效宏。
　　先看看《神农本草经》（简称《本经》）是如何论述麻黄细辛附子汤中这三味药的药性和主治证吧。
　　在解析方义时，都要根据《本经》的药物主治特点来解析，因为《本经》是秦汉时期众多医家总结、搜集当时药学经验的专著，成书年代与《伤寒杂病论》基本相同，都是成书于汉代。
　　但《本经》属于东汉早期的作品，大约在公元69-100年，早于《伤寒杂病论》，《伤寒杂病论》约成书于东汉末年，大约在公元200-219年。
　　《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则，是《伤寒杂病论》组方用药的基础。
　　所以说，我们学用经方，必须熟悉《神农本草经》，经方加减用药，应在《本经》的药理上加减。
　　《本经》的文字古朴简练，主治简约直观，多是以病证为特点描述，药物的作用靶点针对性很强。
　　我们现在就来看看麻黄细辛附子汤中药物在《本经》中是如何论述的。
　　一、麻黄
　　麻黄：＂味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。＂
　　这个麻黄，是一味很好的药，它温可祛寒，体轻升浮，既可开发玄府，通达腠理而发汗祛邪外出，又能凭借它破癥坚积聚之力，以通经脉，除寒饮。
　　现在的不少医生，畏惧使用这个麻黄。
　　清代温病学派的医生很少使用麻黄，是怕麻黄的辛温容易伤津化燥，而现在的医生多数是受到现代药理实验的影响，认为麻黄会升高血压，加快心率等等，与西药麻黄素混为一谈，这是认识模糊，概念不清。
　　西药麻黄素又叫麻黄碱，是化学合成的生物碱，是一种纯西药，是一个拟肾上腺素药，作用与肾上腺素相似，有兴奋心脏，升高血压和血糖，松弛支气管平滑肌，收缩血管，兴奋中枢神经等作用。
　　而中药的麻黄是一味专发太阳伤寒和少阴伤寒肤表之汗的药，并可化瘀血，逐寒饮，止头痛。
　　用麻黄在于审证明确，有是证则用是药，如果辨证应用，用之得当，是没有什么兴奋心脏，升高血压等副作用的。实际上，西医的高血压病也可以辨证据机应用麻黄剂。
　　二、细辛
　　细辛：＂味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。＂
　　细辛是个很好的药，味辛香窜，性温而烈，既能外散风寒，宣通腠理，交通表里，散寒祛风，又能内化寒饮，梳理上下，温通三焦，升清降浊，破痰开郁，并能开窍，善于止痛，是治疗外感风寒、头痛身痛、肺寒停饮、痰多咳喘等症的关键药物。
　　细辛有一个最重要的功效就是能破除伏寒凝结，入阴捜邪。
　　凡是风寒、水湿痰饮等邪气依附于经络、关节、肌肉等部位，胶着于人体内的精、血、津液、便溺、涕唾等处时，使用细辛便可以将这些病邪搜寻分离并透出体外。
　　因为，人体随处都有津液，而凡是有津液的地方，在病理状态下，都可与风寒痰湿水饮黏糊在一起，也就是说，细辛有使病理产物与正常机体分离的作用。
　　清代医家邹澍在《本经疏证》中有这么一段话，就道出了细辛的这个独特功用：细辛体虽细，味极烈似之，故凡风气寒气依于精血津液便溺涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，则精血津液便溺唾各复其常，风气寒气自无所容。
　　如《本经》所载＂主治咳逆者，风寒依于胸中之饮；头痛脑动者，风寒依于脑中之髓；百节拘挛者，风寒依于骨节屈伸泄泽之液；风湿痹痛死肌者，风寒依于肌肉中之津。＂
　　推而广之，随地皆有津液，有津液处，风寒皆能依附焉。
　　细辛辨证加入麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等复方中，能治很多大病、怪病、奇病及疑难杂证。
　　我临床上在治疗脑梗塞时应用麻黄细辛附子汤，曾多次见到患者吐出大量的痰涎，这就是细辛入阴搜邪清除痰饮的好现象，所以治疗大病、久病、顽证，托透伏寒饮邪是离不开细辛的。
　　三、附子
　　附子：＂味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄拘挛，脚痛，不能行步。＂
　　这个附子是一味有着独特疗效的药物，它辛热燥烈，走而不守，具有纯阳之性，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，既能资助不足之元阳，又能逐表里之寒湿，为温里、扶阳、祛寒的要药。
　　附子还有强大的通阳作用，能以迅雷之势将十二经脉一具打通，使残留在身体各处的残阳回纳下元，有效地追复散失之亡阳，是＂开辟群阴，迎阳归舍＂、＂果有真寒，无所不治＂的强势之药。
　　附子用好了疗效是非常好的，但对其应用不当又极易发生毒副作用，所以近代中医学家恽铁樵曾说：＂最有用而最难用者为附子。＂
　　附子难用，但不是不能用，必须善用，真阳虚阴寒盛者非附子不行，如果用好了附子，能主治不少疑难急危重症。
　　张仲景是最擅长应用附子回阳救逆，破阴回阳，通达内外的，如《伤寒论》中的著名方剂四逆汤和通脉四逆汤，用好了是能治疗大病、危重急症的。
　　中医不是慢郎中，现在，说中医不能治疗急危重症，或疗效慢，或疗效不如西医等等，是我们学艺不精的缘故，是我们不会应用，或不善于应用附子、大黄等峻烈药的缘故。
　　《伤寒论》中用附子的脉证：脉微细，但欲寐，脉细沉数，自利不渴，病属里则脉沉，病属虚则脉细，阴盛格阳，虚阳外越则脉数，这些脉象都是应用附子的指征。
　　清末伤寒大家郑钦安在《医理真传》中有一个＂辨认一切阳虚证法＂，其中所列的阳虚证候比较详细：
　　面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩。这些脉证都可以应用附子。
　　四、方义
　　方中附子扶阳温表里而通经，麻黄发汗达腠理而祛邪，细辛温通逐饮而透邪。
　　三药相合，配伍巧妙，相得益彰，于温阳中促进解表，于解表中不伤阳气，治内伤时可深入络隧，疏通血气，涤荡瘀饮，在固少阴之本的同时能够托透伏邪出表。
　　所以说全方具有扶阳解表，温散寒邪，逐饮化瘀，活血通脉之功。
　　现代著名的经方大家吴佩衡对这个麻黄细辛附子汤的方义总结非常精辟，他在《吴佩衡医药简述卷二·中药十大＂主帅＂》中说道：
　　＂此方以麻黄开腠理散在表之寒，附子温里寒而暖肾水，再得细辛温散少阴经络之寒邪，使之由阴出阳，达于太阳，借麻黄之功达肤表得汗而解，为温经解表辅正除邪之良剂。＂
　　这个麻黄细辛附子汤不仅主治少阴表证，而且治疗少阴里饮，或夹瘀血，临床实际运用大大超出条文的范畴，适应症非常广。
　　用现代医学的话说，这个方子对全身组织器官功能有着较好的兴奋作用以及改善血液循环的作用，凡辨证属阳虚感寒，表里同病，或内伤杂病，阳虚寒凝，或外寒里饮者，观其脉证，谨守病机，活用此方，或在合病中合用此方，确可收到良好的疗效。
　　临床实践证明，麻黄细辛附子汤的确是一个配伍极为严谨合理，用途广泛，药简效宏的好方子，历代医家用此方都有出奇制胜的疗效。
　　胡希恕先生在《伤寒约言录》中举例说：
　　＂《医贯》曰：‘有头疼连脑者，此少阴伤寒，宜本方（麻附辛），不可不知。’
　　《张氏医通》曰：‘暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦……麻黄附子细辛汤温之’。＂
　　当代临床家李可老中医认为，凡病皆本气自病，一切外感必夹内伤，很少有单纯外感者，麻黄细辛附子汤为扶正托邪之法，先固少阴之本，再将伏邪托透出表，这就是麻黄细辛附子汤的重要作用所在，这个观点是很有临床意义的。
　　我在临床上用这个方子的频率也是比较高的，不仅辨治外感，头痛，四肢关节风湿痹痛，鼻炎，副鼻窦炎，咽-扁桃体炎，暴聋，暴哑，喉痹，皮肤瘙痒等病证，而且还常用这个方子辨治内伤病证如冠心病，脑梗塞及其后遗症，心力衰竭，心律失常，心肌炎，心血管神经症等。
　　五、体会
　　我体会，应用麻黄细辛附子汤必须要注意三点：
　　一是应用麻黄细辛附子汤时，一定要遵守麻黄和细辛的药量配比，不要随便打乱，要多全多，要少全少。
　　二是应用麻黄细辛附子汤，必须是无汗才能用。
　　清代医家陆懋修在《医林琐语》中明确指出：＂少阴用麻黄，证皆发热无汗，《论》中不言无汗者，阴不得有汗，无庸言也。＂
　　三是麻黄细辛附子汤晚上服用时，最好在晚饭前服，不要延迟到临睡前服药，临睡前服会造成部分患者兴奋而影响睡眠质量。
　　注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《经方心得：六经方证理解与临证》，毛进军著，学苑出版社出版，2011.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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