内蒙古旗县级公立医院服务能力和财政的影响研究

　　摘 要：本文以内蒙古69家旗县公立医院为研究对象，从地理距离、人口密度、交通便利程度和空间相关性四个方面研究地理环境对医院服务能力的影响。制度租金的存在使得省域边界地区医疗服务有效供应不足;人口密度和医疗卫生服务供给并无确定关系;各旗县交通便利性与公立医院服务能力两者存在不显著的负相关;各旗县之间存在空间正相关性，卫生技术人员分布存在较强的空间相关性。
　　关键词：地理环境;服务能力;旗县公立医院
　　本文以内蒙古69个旗县的公立医院，通过综合比较，在每个旗县选取一家有代表性的医院，即69家公立医院。然后本文采用王芳等（2012）关于内蒙古行政区域的东中西部划分结果[1]，发现位于东部地区的有36家公立医院，其中位于锡林郭勒盟的最多（10家）和赤峰市（9家），其次为呼伦贝尔市，兴安盟和通辽市最少;位于中部地区的有24家，其中乌兰察布市最多（9家），其次为鄂尔多斯市，呼和浩特市和包头市最少;位于西部地区的有9家，主要集中在巴彦淖尔市（6），由于乌海市并没有旗县所以不在我们的研究范围内，本文重点研究的是11个盟市的旗县公立医院发展情况。内蒙古自治区有69个旗县，其中，中部和西部各有24个和9个，本文研究对象主要集中在内蒙古东部地区，虽然东部地区的医院数量比较多，但分布比较分散，相反中部地区的旗县医院相对比较集中，这与各个盟市旗县行政区域面积有关系。
　　一、地理距离
　　最早外国学者斯密提出了制度租金的概念，即垄断价格和剩余价值。而制度租金，是一种带有行政性和垄断性的非市场化制度。这种非市场制度安排使得制度带有＂租金＂，也就是制度租金，由此引起的分配不公和腐败现象[2]。我国市场化改革中的非市场化制度安排实质上是制度变异问题[3]。政府制度性租金有其强大的作用力[4]。同样由于距离地级市和省会城市的距离不同，制度租金的存在也会导致各旗县公立医院的差异，同时其医疗卫生服务能力也存在着差距。基于政府竞争理论解释医疗卫生服务供给与地理距离的关系。此外，由于各地区之间存在着竞争关系和地理距离的不同也会对医疗卫生服务的供给产生影响。财政分权体制的形成，一定程度上导致了一种存在于政府之间的财政支出竞争[5]。当地政府通常会根据相邻省份的财政支出情况调整本地区的支出情况，进而确定人均财政支出[6]。如果出现相邻省份的医疗服务水平明显的高于本地区的水平，导致跨省就医现象频发，同时影响分级诊疗制度的实施。综上所述，由于制度租金的存在导致边界区域的公共医疗卫生资源的供应与需求不匹配，政府之间的竞争又会使边界地区获得更多的财政资金。
　　二、人口密度
　　人口密度，即城市当年总人口与其行政区域面积的比值，单位为＂万人＼平方公里＂。某地区的人口和行政区域面积可能会影响医疗卫生服务资源的分布和配置，进一步影响区域医疗卫生服务的能力。一般情况下，两者之间存在着正相关性，即人口密度越大的地区，人们能够享受的平均医疗卫生服务也就越多;但是，当人口数量的增速大于地方医疗资源投入的速度时，两者之间就会出现负相关性。2008-2017年，内蒙古地区有38个旗县的人口密度的平均增长率为负值，其中最低为呼伦贝尔市鄂温克族自治旗的-22.72%，其中最高的为鄂尔多斯市准格尔旗的1.11%。如图2（左）所示，我们很难判断人口密度与旗县公立医院服务能力综合评分两个变量之间存在的关系，同时通过计算两变量的Pearson相关系数为0.306（P=0.011），属于显著弱相关。所以，人口密度和医疗卫生服务供给并无确定关系。
　　三、交通便利程度
　　一个地区的交通基本设施主要由铁路、公路和航空三部分组成，它们的发展情况影响着一个地区的交通便利程度。交通的便利程度决定了一地地区的医疗资源的空间可及性，两者存在着正的相关性，当某地区的交通越好时，其空间可及性也就越高，反之亦然。本文重点从公路交通状况的方面分析交通便利程度，选取每万人拥有公路里程数（公里）为重点研究指标。2008—2017年，大部分旗县每万人拥有公路里程数的平均增长率均大于0，其中增长率最大的为通辽市科尔沁左翼中旗的20.08%。除呼和浩特市托克特县、赤峰市宁城县和乌兰察布市兴和县三个地区的增长为负值。如图2（右）所示，通过散点图我们同样很难判断各旗县交通便利性与公立医院服务能力综合评分两个变量之间存在的关系，进一步通过拟合曲线可以发现两者存在负相关关系，同时通过计算两变量的Pearson相关系数为-0.051（P=0.676），属于弱相关，而且并不显著。
　　四、空间自相关性检验
　　莫兰（Morans I）指数的取值区间为（-1，1），当取值大于0且通过显著性检验时，说明不同地区之间存在着显著的正相关性，即高值聚集或者低值聚集;当取值小于0且通过显著性检验时，说明不同地区之间存在着显著的负相关性，即高低值聚集。本文中重点检验内蒙古69个旗县医疗资源分布的空间相关性。选取近十年（2008-2017年）69个地级市医疗卫生服务供给水平数据检验它们之间的空间相关性。相邻地区有时会出现策略模仿的现象，主要是由于它们之间存在着可比性或者是相似性，本文采用二进制行政相邻矩阵，即两个区域之间相邻取值1，反之则为0。本文运用Geoda软件计算和检验区域之间的空间自相关性，具体结果如下表1所示。
　　表1表示的是2008-2017年内蒙古69个旗县每万人拥有床位数空间自相关输出结果。在显著性水平为0.05的条件下，由表1可以得出地区每万人拥有床位数的莫兰指数强显著（除2009年外），则存在显著的正相关。可见，各个旗县医疗卫生资源的配置之间存在空间正相关性。表1表示的是2008-2017年内蒙古69个旗县每万人卫生技术人员空间自相关检验，在显著性水平为0.05的条件下，可以发现地区每万人卫生技术人员的Morans I指数均存在显著的正相关（P=0.01）。同时比较两类卫生资源空间分布的莫兰指数发现，地区每万人卫生技术人员的空间相关性的强度大于人均床位数，可见69个旗县之间的卫生技术人员分布存在较强的空间相关性。
　　結束语：
　　优化卫生资源配置，引入竞争机制;加强区域间的合作，整合医疗资源消除边界地区的供应不足等问题;通过创新驱动，提高各地区医疗卫生服务水平，推动分级诊疗制度的实施。通过建设、培训、支援等方式，加强旗县级医院以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，实现医院管理法制化、科学化、规范化、精细化、信息化，医院服务能力逐步提高，承担起旗县域内居民常见病、多发病的诊疗，危急重症的抢救与疑难病转诊的任务，基本实现大病不出旗县。不断提高服务能力，为各旗县居民提供更加优质的医疗服务。
　　参考文献：
　　[1]王芳，宋玉祥，王文刚.内蒙古区域经济差异及其演化研究[J].经济地理，2012，32（11）：1-7
　　[2]吴敬琏.＂寻租＂理论与我国经济中的某些消极现象[J].经济社会体制比较，1988（05）：1-2.
　　[3]朱巧琳，卢现祥.非市场化制度安排、制度租金与制度成本[J].财贸经济，2002（11）：69-72.
　　[4]沈飞，朱道林，毕继业.政府制度性寻租实证研究——以中国土地征用制度为例[J].中国土地科学，2004（04）：3-8.
　　[5]李涛，周业安.中国地方政府间支出竞争研究——基于中国省级面板数据的经验证据[J].管理世界，2009（02）：12-22.
　　[6]邵军.地方财政支出的空间外部效应研究[J].南方经济，2007（09）：3-11
　　作者简介：杨子立（1991-），男，汉族，内蒙古鄂尔多斯市人，助教，硕士研究生。研究方向：卫生资源配置。